长骨原发性神经鞘瘤3例并文献复习

杨 芹，刘 蔚，郭凌川，汪 娟

神经鞘瘤属于良性肿瘤，发生于骨的神经鞘瘤临床罕见，不足良性骨肿瘤的1%[1]，其中多发部位是下颌骨和骶骨，而发生于长骨的神经鞘瘤鲜有报道。本文收集3例长骨原发性神经鞘瘤，结合文献分析其临床、影像、病理特征并进行鉴别诊断，以提高临床及病理医师对该类疾病的认识水平，以避免误、漏诊。

1 材料与方法

1.1 材料收集2008年6月～2018年6月苏州大学附属第一医院病理科原发于长骨的神经鞘瘤3例，均为手术送检病例，有完整的临床、影像学及病理资料。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，Leica全自动脱水机脱水，石蜡包埋，切片，HE染色，镜下观察。免疫组化采用EnVision法染色，一抗CD56、vimentin、NSE、SMA、CD34、Ki-67、desmin、CK、EMA、S-100蛋白等抗体，均购自福州迈新公司，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 临床特点3例患者均为女性；例1发病年龄30岁，病史6个月；例2发病年龄74岁，病史10余年；例3发病年龄27岁，病史3年；患者平均43.7岁；肿瘤均原发于长骨部位，分别位于右股骨下段、左胫骨下段、右桡骨远段；患者均因局部疼痛并可触及肿物就诊。其中例3有外伤史，受伤后肢体无明显异常，7天后受伤部位有肿胀感，至当地医院就诊用药后无明显缓解，3年来肿块逐渐增大，因负重后感觉疼痛伴手乏力再次就诊。影像学X线、CT、MRI资料均显示境界清楚的低密度肿块影，骨皮质变薄伴局部皮质缺损，临床均考虑为良性骨/骨外病变(图1～3)。

2.2 眼观例1：暗红色组织数块，总体积7.0 cm×5.2 cm×2.0 cm；例2：组织数块，总体积5.5 cm×4.5 cm×2.0 cm，其中两块组织见包膜，总体积4.5 cm×4.5 cm×2.0 cm，切面胶冻状，局灶暗红色，其余似囊壁样组织，另见骨样组织数块，总直径2 cm；例3：组织1块，大小1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm。

2.3 镜检镜下3例均可见纤维包膜，伴大量出血和含铁血黄素沉着，局灶坏死，有大小不等的囊腔，其中1例伴钙化，可见交替分布的Antoni A区和Antoni B区，A区细胞丰富，呈短束栅栏状(图4)、漩涡状排列，2例可见Verocay小体结构，B区细胞排列稀疏，局部间质黏液样，多为凌乱的星芒状细胞，间质内见不规则的血管，管壁增厚伴胶原变性，血管周见泡沫样组织细胞反应，仅1例可见局灶血管周淋巴细胞浸润，均未见明显的细胞异型及核分裂象，2例可见肿瘤组织破坏周围骨质(表1，图5)。

表1 长骨原发性神经鞘瘤的镜下特征

“+”代表有，“-”代表无

2.4 免疫表型3例肿瘤细胞中vimentin、CD56、S-100(图6)蛋白均弥漫强阳性，Ki-67增殖指数2%～7%，其余抗体SMA、CD34、desmin、EMA、CK均阴性。

图1例1：CT示右股骨下段一分叶状软组织密度影，密度不均，偏心性生长，局部骨皮质吸收，可见硬化边，边界尚清图2例2：MRI示左胫骨下段前内侧软组织内见长圆形界清肿块，突破胫骨皮质，侵入髓腔内图3例3：CT示右桡骨远段内侧皮质向外膨胀，见卵圆形软组织肿块影，密度不均，偏心生长，界清图4肿瘤细胞呈栅栏状排列，有交替分布的Antoni A/Antoni B区图5肿瘤组织破坏周围骨质图6肿瘤细胞中S-100蛋白呈弥漫强阳性，EnVision法

2.5 病理诊断结合临床、影像、病理形态及免疫组化表达，3例均明确诊断为原发于长骨的神经鞘瘤。

3 讨论

3.1 临床特征神经鞘瘤又名雪旺细胞瘤，属于常见的外周神经良性肿瘤，多发于头颈部及四肢的软组织，一般单发。但原发于骨内的神经鞘瘤临床较罕见，截止2015年国外文献报道约250例[2]，而国内截止目前报道约100例[3-7]，其中以含有神经孔的下颌骨和骶骨最为常见。原发于长骨较少[8]，常发于长骨骨干或者一端，多见于腓骨、胫骨、肱骨，少见于股骨、尺骨、桡骨[9]。本组3例分别位于股骨、胫骨和桡骨，2例发病位置罕见。

目前，文献报道发生于长骨的神经鞘瘤年龄最小者6岁，最大者72岁，好发年龄20～60岁，女性多见，男女比约为1 ∶1.5，患者主要因肢体疼痛或者肿胀而被发现，病史一般较长，可长达十余年，有文献报道部分患者病变部位伴外伤史[10-11]，影像学检查多提示良性骨肿瘤。本组3例患者均为女性，年龄27～74岁，病史长6个月～10余年，3例均因触及肿物伴局部疼痛而就诊，其中1例曾有外伤史，本组3例患者从好发年龄、性别、临床及影像学表现与文献报道一致，尤其值得注意的是，本组1例患者患病部位具有明确的外伤史，提示骨神经鞘瘤的发生可能与外伤相关。

长骨原发神经鞘瘤临床较少见，恶性神经鞘瘤更极为罕见[12]，患者若出现以下情况，则警惕恶变可能：(1)肿块直径较大(>12 cm)，边界不清，呈浸润性生长，硬化带消失或硬化带不连续，扇贝征不明显；(2)肿块在短期内迅速增大并伴剧烈疼痛；(3)镜下细胞排列致密、明显异型并见病理性核分裂象，有的可出现多核瘤巨细胞。

3.2 影像学特征结合解剖、病理学特征，骨神经鞘瘤的发生、发展可分成3类：(1)肿瘤发生于穿越神经孔的周围神经，在髓内呈缓慢膨胀性生长，有时在受累骨内外两侧呈哑铃状生长，逐渐侵蚀周围的骨组织并累及骨旁软组织。(2)肿瘤发生于骨外软组织，常与穿行在软组织的神经干有联系，生长缓慢，病史较长，在生长过程中可侵蚀、破坏邻近的骨组织。本组3例均符合该生长方式。(3)肿瘤起源于骨内与滋养血管伴行的包绕神经纤维的雪旺细胞，大多发生于长骨，其次为扁骨，2011年Ida等报道17例，截止目前合计约40例。影像学示肿瘤在骨小梁间浸润性生长，部分肿瘤破坏骨皮质并累及骨外软组织，周围可有硬化带，常伴发出血和囊性变，部分病例还可出现骨嵴分隔，其生长方式导致手术不易完整切除，送检标本多为碎组织，本组例1、3符合此种类型神经鞘瘤，比较罕见。

3.3 组织学特征长骨神经鞘瘤的大体形态及镜下特征与软组织神经鞘瘤类似，多为卵圆形或纺锤形肿块，直径通常小于5 cm，肿瘤边界清楚，常见明确的纤维包膜，可伴出血、囊性变、钙化，灶区因黏液变可呈胶冻状。肿瘤细胞具有Antoni A区与Antoni B区，无明显细胞异型。

免疫表型：肿瘤细胞中S-100蛋白呈弥漫强阳性，还可表达vimentin、CD56、GFAP、PGP9.5等，不表达SMA、CD34、desmin、EMA、CK等标记。黑色素性神经鞘瘤易于恶变，瘤细胞同时表达HMB-45、Melan A，在电镜下可见胞质内不同发育阶段的黑色素小体。

3.4 鉴别诊断(1)纤维组织细胞瘤：影像学上两者表现相似，但镜下由组织细胞和呈车辐状排列的纤维细胞组成。(2)动脉瘤样骨囊肿：好发于青少年的长骨干骺端，呈囊性膨胀性改变，镜下主要由腔隙状血窦组成及沿囊壁分布的小型多核巨细胞组成的“彩带”样结构，局部实性区见纤维母细胞、新生骨样组织。(3) 巨细胞瘤：与神经鞘瘤在影像学上极易混淆，常累及关节软骨面，呈肥皂泡样改变，但镜下由均匀分布单核基质细胞和多核巨细胞组成。(4)单纯性骨囊肿：好发于青少年的肱骨及股骨近端，影像学上有长椭圆形溶骨性破坏，对称性生长，镜下由纤维结缔组织构成的囊壁，灶区出血，可见少量多核巨细胞、类固醇结晶。

3.5 治疗及预后长骨神经鞘瘤属于良性肿瘤，治疗上需切除病灶，或完整刮除加植骨便可治愈，术后较少复发。若发生恶性变，需完整切除病灶，必要时甚至截肢，并辅以放疗，肿块是否切除完整与肿瘤预后及转移复发密切相关[13]，难以完整切除的肿瘤，患者易发生转移，预后差。