从肾论治黄褐斑的思路沿革及验案举隅

靳曰军 张冬云 余 华

面部的黄褐色色素沉着称为黄褐斑，多对称分布于面颊部，形如蝴蝶亦称蝴蝶斑，中医称之为“黧黑斑”[1]。其特点是对称分布，无自觉症状，日晒后加重。常发生于孕妇或中年妇女。随着激光医学的快速发展，太田痣等其他色素性疾病正被逐渐攻克，但西医治疗黄褐斑仍困难重重，而中医学治疗该病却有着明显的疗效。良好效果的前提是对整体观与辨证论治的准确把握，尤其是辨证。在诸多证型中从肾论治黄褐斑是不可缺少的重要内容，本文通过梳理古籍中从肾论治黄褐斑的辨证思路沿革并归纳分析，总结出该思路的发展规律并应用于临床，以期为提高中医治疗黄褐斑的临床疗效提供一定帮助。

1 理论基础

从肾论治黄褐斑源于《黄帝内经》中黑色属肾的理论。

黄褐斑古人称之为黧黑斑，黧在《玉篇》中的解释为“黑也”，《广韵》解释为“黑而黄也”，都与黑有关。《黄帝内经》中黑色对应的脏腑是肾，《素问·五藏生成》中论及“色味当五脏……黑当肾、咸”，《素问·阴阳应象大论》记载“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳。其在天为寒……在色为黑。”黄褐斑的颜色从淡褐色到黑褐色均有，相对于白皙的面部底色，该病的颜色很多时候被描述成“黑”色。因此，《黄帝内经》中黑色属肾的理论为后世从肾论治黄褐斑提供了理论依据。

2 沿革过程

2.1 萌芽阶段 从肾论治黄褐斑萌芽于唐朝。隋朝巢元方的《诸病源候论》将黄褐斑作为独立疾病较早地提了出来，当时称为“面黑皯”，但他认为病因是痰饮或风邪所致的气血不调，未涉及肾的问题[2]。到了唐朝，药王孙思邈虽未专病专论，但其《千金翼方》论及“黑色见颧上者，肾有病”[3]，首次明确将颧部黑色的疾病责之于肾。在内服药治疗上，《备急千金要方》跟《千金翼方》散在着许多治疗面色黧黑的方剂，虽未明确提出是肾虚所致，但以方测证可推大部分方剂温补肾阳，或阴阳双补，其中以太一白丸和干地黄丸最为后世所推崇。太一白丸出自《千金翼方》，“主八痞，两胁积聚……面目黧黑”，其中附子、乌头、肉桂的大温之品就占总共五味药中的三味。干地黄丸出自《备急千金要方》，“治五劳七伤六极……颜色黧黯……进食资颜色长阳”[4]，原著中此方仅列功效与药物组成，未赋予方名，取排列在首的干地黄为名是后世所加，组成中天雄、肉桂、蛇床子、杜仲、肉苁蓉等温肾阳之品印证了原文中“滋颜色长阳”的用意。

2.2 形成阶段 从肾论治黄褐斑的思路形成于北宋，以肾阳虚为主。北宋时《圣济总录》首次明确提出了“肾藏虚冷”“肾劳虚寒”或“肾脏虚损，阳气痿弱”等肾阳虚可以导致面色黧黑的观点，又有“女人子脏久冷，头鬓疏薄，面生皯黑曾”的记载，子脏属肾，也支持肾阳虚可导致黄褐斑。书中记载了许多补肾阳治疗面色黧黑的方剂，如葫芦巴丸“治肾藏虚冷……面色黧黑”，菟丝子丸“治肾脏虚损，阳气痿弱……面色黧黑”，八味丸方“治肾脏虚损，阳气痿弱……面色黧黑”[5]。南宋的治疗思路基本未变，《三因极一病证方论》用安肾丸“治肾虚腰痛，阳事不举……面色黧黑，耳叶焦枯”[6]。《杨氏家藏方》记载赐方腽肭脐丸可以补虚壮气温暖下元，“治……面色黧黑”，赐方鹿茸丸“治真元虚惫……面色黧黑”，鹿角胶丸“治下元冷惫……面色黧黑”[7]，都是以温肾阳为主的方药来治疗面色黧黑。

2.3 发展阶段 明朝仍以温肾阳为主，明朝末期开始出现滋肾阴的新思路。此时期的诊断学专著《诊家正眼》肯定并发展了《千金翼方》中肾病颧黑的观点，论述到“颧与颜黄黑者，肾病”[8]，此处“颧与颜黄黑”用来描述黄褐斑较之前更加的准确。明朝前期从肾论治黄褐斑仍以温肾阳为主，《外科理例》在谈及八味丸治验时讲到“面白，或黧黑，以上诸症皆属肾。非用附子不可”[9]。《证治准绳》也支持肾阳虚致黄褐斑的观点，在治疗产后发热时论及“面色黧黑，两尺浮大，按之微细，此因命门火虚……用八味丸补土之母而痊”。明朝末年，中医外科正宗派的开山之作《外科正宗》首次提出了肾阴虚的观点，书中将黄褐斑称为“黧黑斑”，病因为“水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑”，治疗上“朝服肾气丸以滋化源”，看似方证不符，实则相符。该书所提的肾气丸，并非含附子、肉桂的桂附地黄丸，从组成看就是六味地黄丸，又有《外科正宗·杂疮毒门脑漏》“六味地黄丸(药见肺痈门肾气丸)”为证。由此说明黄褐斑的辨证产生了肾阴虚水亏火燥的新思路。清朝及以后肾阴虚成为主流。清朝的正宗派《外科大成》及《外科心法要诀》沿用了肾阴虚的观点。之后何梦瑶在《医碥》中更是明确写到“面上黧黑斑，水虚也，女人最多，六味丸”[10]。此观点影响至今。七年制大学教材《中医外科学》便将黄褐斑分为了肝郁气滞、肝肾不足、脾虚湿蕴及气滞血瘀四个证型[11]，五年制教材也大体一致，其中肝肾不足选择的方药亦是六味地黄丸。

3 验案举隅

如今中医治疗黄褐斑，分型十分丰富，但不外乎脏腑辨证辨肝、脾、肾，气血辨证辨气滞或血瘀，从肾论治是一非常重要的内容。从古籍记载、当代文献[12-14]及临床观察中发现，黄褐斑确实存在肾阳虚的证型。现举一笔者临床验案。

患者，女性，45岁，颧部褐色斑片近10年，对称分布，缓慢增大，面无光泽，无痒痛。冬季四肢冰冷，夏季从不开空调风扇，小便频数，清长，夜尿多，月经量少，舌淡胖苔白，脉沉迟。西医诊断：黄褐斑，中医诊断：黧黑斑，肾阳虚证。处方：黑附片(先煎)12 g,肉桂9 g，熟地黄24 g，山药12 g，山萸肉12 g，茯苓9 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，水煎服，每日1剂。半月后黄褐斑虽无明显变化，但面色渐有光泽，畏寒肢冷有改善，继续服药半月，面部褐色斑片开始颜色略变浅，整体面色进一步改善，皮损与周边对比减弱。由于煎煮中药不方便，改为口服桂附地黄丸，4个月后黄褐斑颜色明显变淡，面积减少近一半，后间断服药近一年后停药，面部褐色斑片基本全消，畏寒怕冷、小便频数、清长、夜尿多等症状均得到明显改善。

4 讨论

肾为水火之脏，藏真阴而寓真阳，为先天之本，阴平阳秘，功能才能正常。从肾论治黄褐斑的辨证思路，源自于《黄帝内经》关于黑色属肾的理论,于是古人将面部黑色或黄而黑的疾病归于肾。开始用补肾的药物治疗面部黧黑萌发于唐朝，但只有何药治何症，没有明确指明肾虚，北宋《圣济总录》首次明确了肾虚可致黄褐斑，且病机及处方用药多以肾阳虚为主，这一观点一直影响到明朝。明朝末年《外科正宗》首先提出了“水亏不能制火”的肾阴虚观点，对清朝乃至当今都有着深远的影响。以上讨论及临床应用提示我们，尤其是刚学完教材便入临床的年轻医师，认真学好教材的同时不应拘泥于教材，遇到书上没有的证型更需四诊合参，整体把握，准确辨证，只有这样才能发挥中医的疗效优势，更好地服务患者。