多囊卵巢综合征的研究进展

袁怡清 综述 王丹瑾 审核

(上海市长宁区妇幼保健院妇女保健部，上海 200000 )

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是妇科临床当中较为常见的一种内分泌类疾病，是一种十分复杂、受多种因素影响的内分泌系统失调疾病[1]。同时PCOS也是目前整个临床生殖医学领域当中的一个研究重点及热点。PCOS患者的临床表现主要为排卵功能方面的障碍、卵巢发生多囊性的变化及分泌过多的雄激素等，不同的PCOS患者存在一定的个体差异性[2]。相关研究证实，PCOS甚至能够对妇女的一生产生持续的影响，甚至具有一定的遗传性[3]。据研究统计指出，PCOS在育龄期阶段的女性方中发病率最高，约为10%左右[4]。我国临床当中的不孕症发病率约在8%～10%，其中，因女性排卵障碍而导致出现的不孕症约占到总不孕症患者当中的25%～36%左右；而在所有的排卵障碍到导致的不孕症患者当中，约有60%的患者是因为患有PCOS而导致的。近几年相关研究证实，PCOS不仅能够影响女性的正常生殖功能，同时还会影响女性发生代谢系统方面的障碍；主要表现为高胰岛素血症及胰岛素抵抗(insulin Resistance，IR)。会增加女性继发糖尿病、心血管类疾病、血脂水平异常及子宫内膜癌的风险，对女性健康产生十分严重的不良影响。本文主要是对PCOS的相关发病机制、诊断标准及治疗情况进行综述，为临床对PCOS的诊疗提高更多的参考依据。

1 PCOS的发病原因

PCOS这一疾病首次是在19世纪被提出并被了解的，截止到目前，临当中并没有确切的明确相关PCOS的发病原因及机制，以现阶段相关研究的结果可知，其发病原因主要包括以下几个方面。

1.1遗传方面的因素 PCOS的一个发病特征主要表现出很明显的家族聚集性，同时也被认为是一种多基因类疾病。由此可见，遗传因素是PCOS所有相关病因学当中的一项主要因素。相关研究指出，PCOS患者在遗传学方面表现出X连锁显性遗传或染色体显性遗传；在患者的家族内部当中发生此种疾病的风险性要比一般家族更大[5]。

1.2环境方面的因素 近几年的相关研究证实，生活方式、营养摄入及地域因素等都是影响女性发生PCOS的相关易感及危险因素[6]。人们日常生活环境当中的某些特定物质，比如：一次性的塑料杯等等，会经过间接及直接性的方式来进入到机体当中，对女性机体的正常激素代谢产生影响，进而对女性体内的雌激素及雄激素平衡状态产生影响。同时还有相关资料指出，PCOS患者通过膳食均衡、降低体重、增加体育锻炼等措施，同时改变自己平时的不健康饮食及行为习惯，能够使得PCOS患者体内的高雄激素血症及IR得到显著改善，进而缓解患者的症状、改善患者的代谢功能，使患者的月经恢复正常，排卵恢复正常[7]。

1.3雄性激素过度分泌 PCOS患者一项基本的内分泌特征就是高雄激素血症。PCOS患者体内的雄性激素高水平环境能够抑制患者体内卵泡的正常发育及成熟，进而发生卵泡闭锁；使患者卵巢当中的雌二醇水平维持一个较低水平的状态。PCOS患者体内的高水平雄性激素主要包括两种：雄烯二酮及睾酮。在机体的外周脂肪当中，雄烯二酮能够转化城为雌酮，使得PCOS患者机体当中的雌酮水平显著比雌二醇水平更高[8]。PCOS患者体内失调的雌激素水平会导致垂体过度分泌促黄体生成素；加上雌激素所产生的负反馈作用，会显著降低卵泡的刺激素分泌水平。水平显著升高的促黄体生成素会对卵巢产生再次刺激，使其分泌并产生雄性激素，进而导致PCOS患者体内的雄性激素水平显著升高[9]。因为受雄性激素高水平及减少的卵泡刺激素的影响，导致PCOS患者的卵泡在发育至某一状态下就停止发育，进而导致卵泡出现成熟及排卵障碍，及而导致形成PCOS。

1.4肥胖 临床当中对肥胖的定义是当其体重(body mass index，BMI)指数≥25。过度的进食高热量及高糖含量的饮食会导致女性发生肥胖；与此同时，肥胖还会使女性体内的循环游离脂肪酸水平显著升高，进而影响机体血液循环系统当中的胰岛素水平，进而导致发生PCOS[10]。

1.5炎症反应 在上世纪初，有相关学者提出发现PCOS患者的血清样本当中其C-反应蛋白水平显著高于正常水平[11]。而随后临床提出的相关研究指出，PCOS还有可能属于机体的低度慢性炎症反应。有学者对PCOS患者的卵巢样本组织进行活检，结果提示其中含有高水平的淋巴细胞及巨噬细胞浸润现象[12]。由此推测，炎症细胞会导致女性机体发生高雄血症及IR，进而推测PCOS的发生跟炎症反应之间存在一定的相关性。但具体是因为哪几种炎症细胞及其具体的作用机制目前临床中尚未明确，依然需要进行大样本的研究及调查来探明。

1.6女性青春期发育亢进 机体下丘脑-垂体-卵巢轴(hypothalamic-pituitary-ovarianaxis, HPOA)在整个发育及成熟的过程当中，其一个主要过渡阶段就是青春期。在这一阶段的开始时期，机体当中的中枢性负反馈长期抑制状态被解除，机体开始释放GnRH；因为对机体外周激素所产生的非正常反馈，致使机体发生过量水平的雄性激素[13]。有部分青春期的女性少年会发生高雄激素血症、月经稀发等表现，且B超检查提示卵巢当中存在多个卵泡，种种临床表现都跟PCOS患者的临床症状极为相似。这充分提示PCOS的出现跟女性在青春期的发育亢进具有一定的关系。

2 PCOS的临床诊断

2003年5月鹿特丹经典诊断标准内容如下：1.稀发排卵或无排卵；2.高雄激素血症和(或)高雄激素的临床表现(多毛、痤疮等)；3.卵巢多囊样表现。上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因以及其他引起排卵障碍的疾病。

根据中国人的疾病特征以及中国相关PCOS的流行病学调查资料，鹿特丹标准、日本标准及NIH标准等对中国临床的PCOS患者来说并不完全适用。最新制定并实施的为2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经稀发或闭经或不规则出血作为诊断的必需条件，其余鹿特丹经典标准2项中选1项，同时还需要排除其他排卵障碍的疾病(如高催乳素血症，低促性腺激素性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等)及其他高雄激素疾病(如Cushing库欣综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等)才能诊断为多囊卵巢综合征。也就是说，多囊卵巢综合征的诊断是排除诊断。

基于女性全生殖周期的考虑，PCOS患者早期诊断早期干预也为我们提出青春期多囊卵巢综合征的概念。青春期PCOS的诊断和治疗存在两个问题，忽视或过度诊治。2018年 《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》也提出了青春期PCOS诊断的专家共识：必须同时符合以下3项：(1)初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；(2)高雄激素血症表现，超声下卵巢PCOM表现或体积增大(>10mL)；(3)同时排除其他疾病。

3 PCOS的临床治疗

3.1一般临床治疗 因为PCOS患者的发病跟肥胖及环境因素之间存在很大关系，因此，调整PCOS患者的生活方式对改善患者的临床症状十分重要。比如：降低糖、脂肪的摄入、禁烟、禁酒、加强运动、控制血脂，增加PCOS患者机体对胰岛素的敏感程度，降低机体的IR，抑制机体产生过度水平的雄性激素。与此同时，配合对PCOS患者的月经周期进行调整，促使患者正常排卵，为PCOS患者创造更佳的受孕环境及条件，同时还能降低患者继发心脑血管疾病及动脉硬化的风险[14]。

3.2口服避孕药物 临床中治疗PCOS患者最常见的药物就是口服避孕药。其效果主要包括以下几方面：①对患者的月经进行调节，使其恢复至规则、正常的周期。②减少机体分泌促黄体生成素(LH)，进而降低机体分泌过高水平的雄性激素。③增加性激素与性激素结合球蛋白的结合水平，降低患者体内的游离睾酮。临床中常见的口服避孕药物为炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)、屈螺酮炔雌醇片(优思悦)及去氧孕烯炔雌醇片(欣妈富隆)，上述3种药物都含有高效孕激素及雌激素，而高效孕激素可以降低机体内高水平的雄激素[15]。口服避孕药为育龄期无生育要求的PCOS患者以及育龄期PCOS患者助孕前准备降雄的首选，青春期PCOS患者也可酌情使用。

3.3孕激素治疗 对于月经频发、月经稀发或闭经的患者适合使用孕激素后半周期疗法控制月经周期，尤其是青春期以及围绝经期PCOS患者的首选。孕激素能够促使子宫内膜发生萎缩，引发机体发生周期性的撤退出血，进而调整患者的月经周期，使其处于正常的生理周期；从而对患者的子宫内膜产生保护作用。目前临床中常用的孕激素种类包括：地屈孕酮、黄体酮及甲羟孕酮。

3.4雌/孕激素序贯治疗 适用于少数PCOS患者雌激素水平较低，子宫内膜薄，胰岛素抵抗严重，单一孕激素治疗后无子宫内膜撤退性出血反应。

3.5促排卵治疗 对存在生育要求的PCOS患者来说，当患者体内的雄性激素水平恢复至正常、IR得到有效改善时就可以给予患者进行相关促排卵的治疗。目前临床中常用的药物包括：枸橼酸氯米芬、促性腺激素及来曲唑。

3.6胰岛素抵抗治疗 PCOS患者存在胰岛素抵抗(IR)及高胰岛素血症，大量的循证医学证据显示二甲双胍单独或与生活方式改变或与其他药物联合应用后除了改善糖脂代谢和慢性代谢性炎症状态方面的作用外，还有调节H-P-O轴内分泌和卵巢功能的作用，即使在非肥胖患者及无IR的患者中二甲双胍用于促排卵也有良好作用。另外，其还具有额外益处，包括降低患者妊娠并发症及改善妊娠结局、减少糖尿病和肿瘤、心血管疾病的发病率等。虽然二甲双胍在治疗H-P-O轴功能障碍的单项指标上并不突出，但是其综合治疗效果具有独特的优势。

综上所述，临床中虽未明确对PCOS的具体发病机制及原因，但是对影响女性发生PCOS的相关因素当面的研究取得了一定进展；临床治疗方面，虽然治疗方案多种多样，但因人因病情而异、各有不同。随着临床研究的不断深入，相信可以对PCOS的发病机制、病因及临床治疗方面都取得十分重大的进展，进而为PCOS的早期临床诊断、积极治疗及临床预防提供更为有力的参考依据，降低临床中PCOS的发病率及其相关并发症的发生风险。