苓甘姜附龙骨汤治疗癫狂证验案2则

张 峰 陈春娣

苓甘姜附龙骨汤出自清代著名医家黄元御的《四圣心源》，用于治疗癫狂证，其药物组成是：法半夏、炙甘草、干姜、炮附片、茯苓、麦冬、煅龙骨、煅牡蛎。临床中，笔者应用此方治疗癫狂证患者数十例，疗效满意。现举2则，试述其立法根源，以深入探讨黄元御癫狂证治的学术思想。

1 病案举例

病案1 陈某，男，35岁，工人，2012年1月6日来诊。患者因恐惧流言蜚语出现疑心重、沉默寡言，怀疑他人加害自己，恐惧担心，躲避人群，甚至夜间不能入睡，连续2日不饮不食。其家人曾将其送至广州某三甲医院就诊，诊为：精神分裂症，给予利培酮、奥氮平口服治疗，服药3周，期间患者诉头痛，恐惧心理未见明显好转，遂由家人送至我处拟中医治疗。刻诊：患者体质量适中，面色黄白虚肥，精神萎靡不振，目光游移不定，对答尚清楚，反应略迟钝。患者自诉心中惊恐，不敢与人同桌就餐，夜间枕下备刀，彻夜不眠，惶惶如被捕状，精神困顿，莫名伤悲，饮食无味，不知饥饱，口渴不欲饮水，小便清，大便不规律。舌淡红，苔白厚腻，脉沉细滑。诊断：癫狂证(癫证)，证型：土湿木郁。治宜温肾健脾，镇惊安神，方以苓甘姜附龙骨汤治疗。处方：法半夏15 g，炙甘草10 g，干姜10 g，炮附片(先煎)10 g，茯苓15 g，麦冬10 g，煅龙骨(先煎)30 g，煅牡蛎(先煎)30 g。6剂，每天1剂，水煎服。服药期间，嘱患者每天剧烈运动30 min。服药6剂后，患者精神转好，自诉已无惊恐被害之感，可以与人同桌进食，夜间亦能入睡，二便可，无不适。效不更方，遂守此方服用30剂，患者症状基本消失。春节后嘱其坚持锻炼身体，继续规律服用此方3个月余后停药，随访7年，未见复发。

按：本例患者正值壮年，气血充足，血气方刚，然而言语伤人，如无情刀剑，直趋脏腑，内伤七情，似较外感六淫更甚。患者饮食不调、不知饥饱，口渴不欲饮，是土为湿困之象；情志所伤，肝木欲发作而为怒，却为中土水湿所遏，转而成郁；土湿木郁，中气损伤，肺肾气滞则金水生寒，肺在志为悲，肾在志为恐，肺肾气旺是以悲恐俱作；小便清、舌淡红、苔白厚腻、脉沉细滑，皆是湿寒之象，湿寒动则寝食皆废，故其根源乃是湿寒。方中炮附片大辛大热，用以温暖脾胃，除脾湿肾寒，补下焦之阳虚；干姜温中散寒，暖脾阳，驱寒邪而达木郁；茯苓利水渗湿而培脾土；炙甘草益气和中而补脾胃；麦冬清金润燥而安心神；煅龙骨、煅牡蛎安魂定惊而秘精敛神；法半夏平冲降浊而和胃消痞，与炮附片相反相成。全方制方严谨，干姜、炮附片合用以温脾肾之寒；茯苓、炙甘草共奏利湿培土之功；麦冬清肺、法半夏降逆，则升降平调而木郁自达；煅龙骨、煅牡蛎镇惊安神则惊恐皆除。

病案2 袁某，男，18岁，辍学，2012年6月10日来诊。患者半年前去广州番禺打工，工作期间经常失眠，精神长期压抑，不与他人交往，默默不语。返家后，患者性情大变，脾气暴躁，动辄殴打家人，情绪激动时曾于凌晨砸毁银行ATM取款机等公共财物，情绪低落时则连续数日躺卧家中，闭门不出。或终日不食，或暴饮暴食。患者及家属惧怕西医治疗，遂至我处拟中医治疗。刻诊：患者消瘦，面色黄白，精神萎靡，双目少神，言语尚清楚，对答不配合。患者家属代诉其沉溺网络十余年，性格孤僻，不喜言语。近10 d来出现3次打人毁物、怒骂不休、狂暴不羁，发作时胃口奇佳，食量约为平时3倍，每次发作持续1～2 d不等，发作后则终日睡卧不起，不饮不食。小便可，大便不规律。舌淡红，苔黄腻，脉弦细滑数。诊断：癫狂证(狂证)，证型：土湿木郁。治宜温脾利湿，清热、安神。方以苓甘姜附龙骨汤治疗。处方：法半夏15 g，生甘草15 g，干姜10 g，炮附片(先煎)10 g，茯苓15 g，麦冬30 g，煅龙骨(先煎)30 g，煅牡蛎(先煎)30 g。5剂，每天1剂，水煎服。处方开具后，考虑患者未必配合服药，遂予以心理疏导半小时，患者表示愿意配合治疗。服药5剂后，患者来复诊，自诉服药后胸腹部清凉舒适，心胸中原有燥热难受之感完全消失，全身舒畅，睡眠转佳，饮食改善。诊见患者精神愉悦，信心倍增，舌脉湿热之象转轻，遂予守方，嘱其每周服药6剂，坚持3个月，并鼓励患者多参加团体体育活动，多与朋友交流。3个月后，患者家属带其再次复诊，诊见患者体质量增加，精神愉悦，眠食俱佳，舌淡红，苔薄白，惟脉象略弦数，遂予中成药加味逍遥丸，嘱其坚持按时服用，坚持2个月。后随访6年，患者病情未复发。

按：本例患者为青少年男性，自幼沉迷于网络，性格孤僻，对生活环境变化的适应能力较差，精神抑郁，久而躁狂。患者狂证发作则胃口奇佳，喜怒无常，为土湿木郁之象；脾气不升，木火之气郁而生热，肝在志为怒，心在志为喜，湿热内蕴故喜怒兼生；舌淡红，苔黄腻，脉弦细滑数，均为湿热之象。湿热动则眠食皆善，然其根源仍是脾土之湿，脾喜燥而恶湿，非温脾阳湿邪不能尽去，故温脾燥湿为主，兼以清热、安神，是为以热治热，反治之法。方中炮附片、干姜温脾阳而蒸腾水湿；茯苓利水渗湿；法半夏健脾燥湿；生甘草清热利小便；重用麦冬清热以安心神；煅龙骨、煅牡蛎重镇安神。全方以温脾为法，利、渗、燥、清，湿热之邪从便溺而去，辅以重镇收敛之药以安神，故心神得安，以收全功。

2 讨论

癫狂病名出自《黄帝内经》，分为癫与狂，都属于神志失常的疾病。癫病以沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征，狂病以喧扰不宁，躁妄打骂，动而多怒为主要特征，两者往往相互联系，相互转化，常并称为癫狂。癫狂证往往对应于西医诊断中的精神分裂、双向障碍、持续性妄想障碍、抑郁症、分裂情感障碍等疾病。目前多数中医教科书和专业参考书，将西医的“精神分裂症抑郁型”和“抑郁症”参考“癫”病进行辨证论治；将“精神分裂症与躁狂型精神病”参考“狂”病进行辨证论治”[1]。

现代医学认为本病病因尚不十分清楚，大量研究表明，遗传因素、生物因素和心理因素是疾病发生的重要因素。抗精神病药物的应用取得了一定的临床疗效，但多数药物均有不同程度的不良反应。比如：目前公认的治疗躁狂症的代表药物碳酸锂，其临床治疗的有效剂量与中毒剂量非常接近，需要密切监测血锂浓度，不良反应包括恶心、呕吐、震颤等。另外，利培酮可导致锥体外系不良反应、血清泌乳素的升高、消化不良等；奥氮平可使患者出现体质量增加、步态异常和代谢综合征等。因此，越来越多的人开始关注本病的中医药治疗。

中医认为[2]，癫狂的发病原因，多以七情所伤为主，或因思虑不遂，或因悲喜交加，或因恼怒惊恐，皆能损伤心脾肝肾，导致脏腑功能失调，进而产生气滞、痰结、火郁、血瘀等蒙蔽心窍而引起神志失常。治疗方面，癫病多虚，为重阴之病，主于气与痰，解郁化痰，宁心安神，补气养血为主要治则；狂病多实，为重阳之病，主于痰火，瘀血，治宜降其火，或下其痰，或化其瘀血。《素问·病能论》提出了节食和服生铁落的治法。朱丹溪提出“镇心神，开痰结……狂病宜大吐大下除之”。张景岳主张解郁化痰，药用重剂。王清任创癫狂梦醒汤治疗瘀血发狂。

黄元御认为：癫病者，安静多悲恐，肺肾之气旺也，狂病者，躁动多喜怒，肝心之气旺也。肺肾为阴，肝心为阳，《难经》二十难曰：“重阴者癫，重阳者狂，正此义也。”可见，肺肾两阴脏之气同时偏盛则易发作癫证，肝心两阳脏之气同时偏盛则易发作狂证。黄元御进一步指出癫狂证的根源：劳伤中气，土湿木郁。认为中焦湿滞，肺肾金水之气不降而生寒，悲恐俱作而生癫；肝心木火之气不升而生热，喜怒并出而成狂。不仅如此，黄元御还更深刻地阐述了癫狂的转化：癫缘于阴旺，狂缘于阳旺，阴阳相判，本不同气，而癫者历时而小狂，狂者积日而微癫。阳胜则狂生，阴复则癫作，胜复相乘而癫狂迭见。黄元御对于癫狂证的认识，是符合临床实际的，对于癫狂证中医辨证及临床用药具有重大的指导意义。苓甘姜附龙骨汤立方十分精简，药物只有8味，却体现出黄氏对后天脾胃在人体生理、病理中重要作用的认识至为精彻。黄元御治疗癫狂证强调调中，复其脾升胃降之常，方能龙虎回环，阴平阳秘，而达愈疾之目的[3]。

中药配伍禁忌“十八反”中乌头与半夏是配伍禁忌的内容之一，而附片为乌头子根的加工品，成分与乌头大致相同，因此许多医书记载附片不宜配半夏。黄元御所创苓甘姜附龙骨汤中附片、半夏同用，引起了诸多医者与患者的质疑，然而在临床实践中，附片、半夏配伍使用后并未发生明显毒副反应，反而有相辅相成的作用。附片与半夏相伍同用，首推医圣张仲景，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中寒饮逆满证条文曰：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”，即是附子配半夏治疗中焦虚寒挟饮所致的腹满腹痛的典范。后世历代医家对张仲景运用半夏配附片的经验进行总结和发挥，已使其成为诸多名医治疗危急重症和疑难杂症的常用配伍[4]。据统计[5]，《全国中药成药处方集》含十八反组对共411方，其中乌头(附片)配伍半夏达163方，足见其在临床应用中的普遍。黄元御的中医思想与医圣一脉相承，师古而不泥古，大胆创新，开辟出中医治疗癫狂的新路，对我们临床治疗本病具有重要的指导意义。