新冠肺炎疫情下炎症性肠病日间病房的运行管理策略

彭 誉 阳惠湘 吴 宇 刘小伟

2020年1月21日，国家卫生健康委员会发布1号公告，将新型冠状病毒肺炎(下文简称“新冠肺炎”)纳入《中国人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。全国各省市陆续启动重大突发公共卫生事件Ⅰ级响应，限制人员流动，同时全国各大医院也面临收治或筛查新冠肺炎患者的艰巨任务，这给需要及时到医院救治的其他疾病患者带来了诸多不便。炎症性肠病(IBD)包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)，是原因不明的慢性非特异性肠道疾病。生物制剂是治疗IBD的一种重要手段。接受生物制剂治疗的患者需要定期住院治疗，在中南大学湘雅医院，一般安排入住IBD日间病房，即从入院到出院(包括检查及治疗)控制在24 h内。然而在接受生物制剂治疗后，部分IBD患者的免疫功能可能降低，容易被新型冠状病毒感染。针对这一问题，中南大学湘雅医院消化内科作为IBD区域诊疗中心，通过优化IBD日间病房的管理，保证患者在接受及时有效治疗的同时，最大程度降低或规避被感染的风险，现整理分享如下。

1 落实人员环境管理

1.1 人员管理

人员管理包括疫情排查、体温监测、标准预防、人员培训及流动人员管控5个方面。

日间病房专职护士提前1 d电话联系患者，排除是否有疫区居住史、新冠肺炎患者接触史、疑似患者接触史，有无发热、咳嗽、咳痰等症状。为避免人员聚集，根据预约情况，按时段通知患者分批办理入院手续。所有医护人员通过医院制定的网络链接每日上报健康监测情况，其他后勤服务人员也必须每日上报有无异常情况，有特殊情况的必须隔离。科室及医院设有每日督导机制。医护人员及其他后勤服务人员在上班前先居家自测体温，所有进入院区的人员在入口处再次测量体温，体温正常者通过人脸识别系统进入院区。严格按照1例患者固定1位陪同人员的原则，其他无关人员不得进入。入院时医护人员必须再次进行核实和排查，询问患者有无上述呼吸道症状以及有无其他非呼吸系统症状，包括精神差、乏力、腹泻等。进入病区后，患者、患者家属、医护人员及后勤服务人员需每日测量2次体温，若发现体温异常要及时上报并按规定实施干预处理。对进入病区的患者及其家属均要求佩戴口罩，严格执行手卫生规范。

医院成立疫情防控全员培训工作小组，利用微信平台，组织全体医护人员加强对新冠肺炎相关知识的理论培训，并通过反复考核，确保全员有效掌握。医院感染控制中心对后勤服务人员进行点对点消毒方法的培训，确保消毒剂的配制以及各区域的消毒符合要求。

1.2 环境管理

环境管理包括空气消毒、物体表面消毒及医护人员消毒防护3个方面。

病区加强开窗通风，不得使用空调系统，同时减少人员走动，必要时可采取定向通风式空气消毒。如需对病房进行终末消毒，则密闭门窗，采用30 g/L过氧化氢水溶液或2 000 mg/L 过氧乙酸溶液按10 mL/m3进行气溶胶喷雾消毒，60 min后开窗通风[2]。由外向内采用1 000 mg/L 过氧乙酸溶液或500～1 000 mg/L有效氯溶液对地面进行喷洒或擦拭消毒。室内消毒完后，再由内向外消毒，每日1～2次，有污染时随时消毒[2]。专人负责每日采用1 000～2 000 mg/L有效氯溶液对使用过的病床、医疗设备等物体表面进行消毒，消毒后进行记录并做好标识。有血渍、呕吐物、分泌物等污染物时先用消毒湿纸巾清除，再用2 000 mg/L有效氯溶液进行终末消毒[3]。医护人员严格遵照《医院隔离技术规范》(WS/T311-2009)、《医疗机构消毒技术规范》、《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》和《新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南(试行)》进行医院内感染防控，严格执行个人防护用品穿脱程序。

2 严格控制入院收治标准

以肿瘤坏死因子-α(TNF-α)为靶点的生物制剂(包括英夫利西单抗和阿达木单抗)与机会性感染和潜伏性感染的关系较密切[4]，尤其是呼吸系统感染的风险较高。鉴于目前新冠肺炎疫情，建议生物制剂维持缓解期的患者尽量避免到医院就诊，可利用中南大学湘雅医院“智医在线”等网络就医平台咨询专业医生，结合患者本人病情及所处地区疫情的具体情况，考虑是否调整治疗方案改为口服药物(包括激素、免疫抑制剂、水杨酸制剂等)治疗，并根据病情所处阶段，间隔半个月或1个月于当地医院复查血常规、血沉、C反应蛋白、粪钙卫蛋白及肠镜等检查。生物制剂诱导缓解期的患者建议通过中南大学湘雅医院的全病程管理平台或院前准备中心提前3 d预约住院，并告知IBD日间病房专职医生进行登记。

3 优化入出院流程

IBD日间病房专职医生通过登记网络预约的患者，提前报送计划入院人数，与中南大学湘雅医院门诊部及院前准备中心沟通，安排预约患者在入院前3 d通过网络挂号于门诊就诊，并由专职医生开具血常规、胸部CT等检查申请，完成新冠肺炎筛查(必要时需进行新冠肺炎核酸检测)，并及时追踪预约患者的检查结果。在排除新冠肺炎感染的可能性之后，将患者的住院信息同时告知住院结算中心及患者。

患者于当日早晨空腹到达医院，按照日间病房专职护士的通知，分时段办理入院手续后，严格执行防护隔离要求，保持单人单间住院，完成血常规等血液检查，无明显禁忌证者可行生物制剂输注治疗，治疗结束后观察30 min，无明显不良反应者可办理出院。住院期间患者不得在各病房间串门，公共区域禁止逗留。治疗期间若患者出现发热、咳嗽等疑似症状，参照新冠肺炎疑似患者启动筛查程序，详见下文。出院后，通过中南大学湘雅医院的全病程管理系统及时追踪患者入院治疗至出院后14 d内的身体情况，一旦发现疑似情况，有密切接触史的医护人员就近隔离，并上报卫生行政管理部门。

4 制定周密的转运隔离预案

发现入院患者为疑似新冠肺炎感染患者时，立即启动新冠肺炎疑似患者转运隔离预案：当事医生、护士立即上报科主任及护士长，并逐级上报医院医务部、主管院领导等。同时，按《新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南(试行)》进行三级防护，给疑似患者佩戴口罩，联系专用转运电梯工作人员及疑似隔离病房接收人员做好人员转运准备。确保转运路线上无其他无关人员逗留后，根据先前医院确定的转运路线，快速转运患者至疑似患者隔离病房实施单间隔离，密切接触的医护人员就近隔离。同时，追溯疑似患者入院前后的活动轨迹，排查密切接触者，必要时至指定隔离地点实施隔离。疑似患者所住病房及活动区域严格遵照《医院隔离技术规范》(WS/T311-2009)及《医疗机构消毒技术规范》进行消杀。

5 全面观察监测病情

IBD患者容易出现发热症状[5]，且在生物制剂治疗过程中可能因为输液反应出现一过性发热，日间病房专职医生应注意仔细询问病史，并密切观察患者的体温变化及有无其他合并症状。同时，新型冠状病毒感染常伴有消化道症状[6]，可能加重IBD患者的病情，甚至可能以IBD复发或加重为主要或首要表现。因此，日间病房专职医生在患者入院询问病史时应重视IBD患者病情复发或者加重的情况。此外，有部分新冠肺炎患者无发热症状，且以非呼吸道症状为首发症状，目前已发现无症状的病毒携带者[5]。由于接受生物制剂治疗的IBD患者更容易感染以呼吸道传播为主的新冠肺炎，因此日间病房专职医生在患者入院询问病史时应详细追溯患者入院前14 d的活动轨迹。

6 加强对患者的沟通宣教

由于新冠肺炎疫情属乙类传染病，按甲类传染病管理，目前医院严格控制入院患者标准，减少人员聚集带来的潜在交叉感染。通过病友微信群、科室微信公众号等平台宣教医院及科室的相关入院政策，取得患者的理解和支持，对于确实需要入院治疗的患者，合理有序安排入院。一方面，利用病房日常配备的纸质版宣传资料、微信公众平台对患者及家属进行新冠肺炎的知识宣教，包括如何正确佩戴口罩、洗手方法、咳嗽咳痰的注意事项以及如何进行科学防护等，指导患者做好居家隔离，尽量避免外出，严禁去疫情暴露的地区，杜绝已确诊患者或有密切接触史的人员来访。室内定时通风，注意生活饮食规律，充分休息。另一方面，针对IBD患者本身的病情变化以及在生物制剂治疗期间出现的不同情况，进行个体化的健康指导，发放疾病宣教知识手册，利用科室微信公众号平台推送包括饮食指导、活动与休息、生物制剂不良反应的应对策略等信息。通过中南大学湘雅医院的“智医在线”网络就医平台，及时回复患者的咨询，定期对患者进行电话随访。

7 重视医护患的心理健康

IBD患者在反复治疗过程中常常无法轻松自在地应对日常生活，并由于疾病本身对家庭生活等的影响，患者会出现焦虑、抑郁等情绪，加之疫情的出现，患者担心免疫力低下或到医院治疗会感染新冠肺炎，心理压力较大，更容易导致病情加重或复发，出现如腹痛、腹泻等不适症状。医护人员应通过全病程管理系统或微信群等方式，及时了解患者的心理变化，有针对性地进行心理疏导，教导患者在科学防疫的前提下，如何应对不良反应，积极配合治疗。作为救治主体的医护人员在参与突发公共事件时，承受了较大的心理挑战。有研究报道，约70%参与者在重大应激事件后心理创伤可自行修复、痊愈，但其余30%则会出现包括睡眠障碍、焦虑、抑郁等一系列生理、心理症状，严重者需依赖药物治疗[7]。因此，中南大学湘雅医院在疫情防控期间建立了针对医护人员的专业心理咨询及心理疏导，并保证足够的休息时间，确保所有医务人员的生理、心理健康。

8 结语

目前，新冠肺炎疫情形势仍十分严峻[8]。中南大学湘雅医院消化内科通过落实人员环境管理，严格控制入院收治标准，优化入出院流程，制定周密的转运隔离预案，全面观察监测病情，加强对患者的沟通宣教，重视医护患的心理健康等措施，为患者提供了更安全、便捷的治疗。本文总结的大部分运行管理策略是基于目前面临的情况所得到的经验以及国家制定的相关指南，应根据不断收集到的新的临床证据及经验来持续更新。