韩学杰主任医师手诊辨证经验及高脂血症验案举隅*

任 聪 刘大胜 郜亚茹 雷舒扬 李玉坤 韩学杰

“辨证论治”是指在认识疾病的过程中将四诊所收集的资料，运用中医学理论进行分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位及发展趋向，概括、判断为某种性质的证候的过程[1]。辨证准确是医生正确判断病情的核心所在，其中四诊信息的采集起着举足轻重的作用。

《难经》言“望而知之谓之神”，中医望诊颇受重视，手诊更以其皮肉筋骨脉兼具、形态色泽稳定的特点提高了中医辨证的准确性。韩学杰主任医师在其临床工作中发现不同疾病、不同证类中手部表现各有不同，并提出手掌“三维”诊断法、大鱼际“三维”诊断法，善于从手部形态、颜色、手部脉络及大鱼际形态、皱褶、青筋等方面望诊，同时切诊手部温度、肌肉弹性、手部赘生物等，丰富了中医心病、妇科疾病、肿瘤等多种疾病的四诊信息[2]。本文以高脂血症为例，浅析手诊在疾病辨治中的应用。

1 手诊辨证的理论依据

手诊应用中医望诊、切诊，利用手部信息诊察疾病，既是中医“象思维”的体现[3]，也是中医全息疗法的重要体现[4]，该理论认为机体的每个组成都是整体的微缩版, 包含着全像信息, 当某一部位或器官出现病变, 便会在相应的穴位上出现明显的压痛等异常反映, 因此可以用来预测、诊断和治疗疾病。手部循行手三阴、手三阳，左右共计12条正经，通过表里络属与体内各脏腑相联系。

2 手诊辨证的方法

2.1 辨八纲《水镜图诀》中小儿食指脉络诊法言：“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”，可谓是中医手诊八纲辨证的典型代表。

2.1.1 辨阴阳八纲总以阴阳为纲，清·汪宏《望诊遵经·诊手望法提纲》言：“撒手者阳气外脱，握手者阴气内伏……手之易伸，病在阳；手之屈者，病在阴；屈不易伸者，伸不易屈者，阴阳交合，阴阳俱病也……汗漏不止，四肢微急者，亡阳之证；小腹急痛，手足拘挛者，将死之容。”阴病多表现为收引、安静、内陷、寒凉、晦暗等，阳病多表现为烦躁、外张、高凸、烦热、明亮等。如肢体水肿之“阳水”与“阴水”；手部皮疹之初期红肿赤痛，后期塌陷暗淡等。

2.1.2 辨表里色斑或局部静脉隐于皮肤之内者，病在里；斑点、络脉浅在皮下，容易看清者，表示病在表。手部井穴、荥穴、十宣等治疗表证的效穴，其痒痛症状多伴随外感病出现。外感病桂枝汤证中手部汗出，当分病汗和药汗，病汗常带有凉意，药汗则带热意，病汗虽久不足以祛病，药汗出现多预示邪去正复，疾病向愈。

2.1.3 辨寒热表寒热：《望诊遵经》言：“挛急而转筋者，邪气实而伤于寒。”寒邪致病皮疹多色青暗、温度较周围低、痛势较轻，得温可缓；热邪致病皮疹多根盘紧束、色红痛甚、皮温较高，易化腐成脓。里寒热：《黄帝内经·灵枢·卫气失常》曰：“粗理者身寒，细理者身热”；《灵枢·本脏》曰：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热”；《望诊遵经》言：“驰纵不收者，正气虚而因于热。”

2.1.4 辨虚实《灵枢·本脏》曰：“皮与肉相果则寿，不相果则夭”“形充而皮肤缓则寿先，即言形体充实而皮肤缓柔者长寿”，先天体质强盛者筋骨强壮，皮肉丰厚富有弹性，色泽红黄明润，手心温暖；先天体质虚弱者筋骨瘦小，皮肉萎缩凹陷，色泽多暗淡、青、白。这为临床虚实夹杂病情的分析分清了标本虚实。中医之“虚”特指正气虚。清·俞根初《通俗伤寒论》曰：“白而消瘦，爪甲鲜赤，气虚有火也；白而微青，或臂多青脉，气虚不能统血也”。《望诊遵经》言：“瘈纵不定者，筋脉相引而难疗；振摇不定者，血气俱亏而可疗……叉手冒心者，血液大亏。” 而“循衣摸床、撮空理线”为病危欲绝、元气将脱的表现。手部色斑浅淡或形态改变轻微，多为虚证。中医之“实”特指邪气盛。外邪主要指风、寒、暑、湿、燥、火六淫，而其致病各有特点。如：痹证之“着痹”“痛痹”“行痹”分别以湿、寒、风为主因，在手部不止单纯表现为手指变形，其症状还有沉重、疼痛、走窜之不同。手部皮疹也因致病邪气不同而各有特色，风邪致病皮疹多游移不定、忽现忽隐；湿邪致病皮疹多含有水疱、溃破后有水液流出。内邪主要有痰、湿、瘀，手掌多表现为困重、形态厚实、色斑深浓，局部可见痰液、皮疹水疱、瘀斑瘀点等。

2.2 辨脏腑部位《望诊遵经》言：“大凡望诊，先分部位，后观气色。”《灵枢·本脏》曰：“脾气虚则四肢不收”；《灵枢·心痹》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”；《素问·痿论》曰：“肝热者，色苍而爪枯”；清代《外科证治全书》提出拇指属肺，食指属大肠，中指属心包络之脉，无名指属三焦，小指内侧属心，外侧属小肠。《望诊遵经》言：“两手不举者，脾实；四肢不收者，脾虚；手不欲动者，脾亏；手足习者，肝绝之形。”韩学杰主任医师认为手掌大鱼际属心肺，大鱼际色青、青筋暴露多见于心脉瘀阻；大鱼际扁平凹陷、皱褶增多加深多见于心肺气虚。掌心属脾胃，掌心色黄多见于脾胃虚弱、运化失司；掌心色青多见于脾胃虚寒、纳呆胃胀；掌心出现索条状筋节，多提示胃息肉、胃癌等病变。虎口属肝，此处出现筋节、青筋，多提示肝脉不畅，易出现乳腺增生、乳腺癌等疾病。手指属肾，手指浮肿多见于肾阳亏虚、气化不利；手指青筋显露多见于年老肾阳亏虚、下肢怕凉明显。

2.3 辨三焦基于上述理论以及刘剑锋的“气色形态”手诊法[5]、蔡洪光手诊的3种定位方法[6]，韩学杰主任医师[7]结合自身临床实践，首创了手诊的三焦纵向定位法，即在食指与中指指缝间向腕横纹做垂直线，靠近拇指方向的区域为上焦，对应心肺；无名指与小指指缝间向腕横纹做垂直线，靠近小指方向的区域为下焦，对应肾、膀胱、大小肠及生殖系统；两线中间的区域为中焦，对应脾、胃、肝、胆等消化器官。

2.4 辨气血津液气血不荣为病，多表现为手掌颜色苍白，手掌麻木、发凉，肌肉萎缩凹陷，手掌皱褶加深、数量增多。气血不通为病，多表现为手掌出现瘀斑瘀点，或固定不移的结节，按之疼痛，多与部位相结合辨证，提示某些系统疾患。津液亏虚表现为皮肤干燥、脱屑、痒，掌心烦热、午后和夜间为甚，关节活动不利，伴有隐痛。津液内停表现为肢体困重、浮肿、湿疹等皮疹发作。

2.5 辨病情轻重手掌上异常颜色的面积、赘生物的大小疏密、血管增粗的程度等都是疾病发展变化的表现。韩学杰主任医师在手“三维”诊断法中提出，手掌大鱼际色红表示热在上焦，小鱼际色红表示热在中焦，加上五指即全手掌色红，表示热在五脏，随面积增大，病情逐渐加重，患者口干、咽痛、头晕、易怒等症状也可逐渐加重。色斑瘀点越多、面积越大、分布越密，血管增粗越明显可见，甚至高出皮肤，病情越重。

2.6 辨疾病爪甲浑浊、增厚或变脆、变色、脱落，可见于甲癣；梭形指多为痹证；杵状指多见于肺癌、支气管扩张、先天性心脏病、肺气肿等心肺疾病；四肢、躯干、眼睛、小便黄多见于黄疸；手掌胖大、发亮、肿胀多见于水肿病；“爪形手”见于手前臂的桡神经损伤引起的肌肉萎缩；“肝掌”、蜘蛛痣是肝炎在手部的典型表现。另外中医各脏腑疾病可参考“2.2辨脏腑部位”内容。

3 高脂血症的中医辨治难点

3.1 无明显致病因素中医学认为，血脂异常的发病主要与先天禀赋不足、饮食不节、缺乏运动及年老体虚有关，属于中医学“痰证”“虚损”“肥胖”“眩晕”“胸痹”等范畴[8,9]。主要病因病机为正气亏虚，运化不足，引起痰浊内停。

3.2 症状体征发生率低 易被忽略血脂异常可见于不同年龄、性别的人群，其临床表现主要包括两大方面：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，产生冠心病和周围血管病等。由于高脂血症时黄色瘤的发生率并不高，动脉粥样硬化的发生和发展则需要相当长时间，所以多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征发现[10]，而常常在血液生化检查时被发现，这在年轻患者中表现得更为明显。

3.3 不良影响多 需要早发现和早预防高脂血症还可作为代谢综合征的一部分，在青老年中常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时存在或先后发生。故而采用有效方法丰富四诊信息，提高辨证准确性尤为重要。

4 病案举隅

彭某某，男，37岁。饭后打嗝10余天，食纳不香，眠浅易醒。头昏沉，乏力，无恶心呕吐，二便调畅。体检结果示，三酰甘油4.9 mmol/L，低密度脂蛋白3.5 mmol/L。肝胆B超示中度脂肪肝。给予降脂西药，规律服用1周。既往体健，平素嗜油腻，缺乏锻炼，有饮酒史。刻下见：舌质淡，苔白腻，舌下脉络增粗，脉滑，形体肥胖。手诊见大鱼际肥厚、大鱼际络脉增粗色青。诊断：高脂血症；中度脂肪肝(痰湿内盛证)。治则：健脾益气祛痰化湿。处方：温胆汤(《三因极一病证方论》)：竹茹10 g，枳壳10 g，云茯苓10 g，陈皮10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，桑枝10 g，木瓜10 g，生内金10 g，佛手10 g，白蔻仁10 g，车前草10 g，夜交藤15 g，炒枣仁15 g，泽泻10 g，草决明10 g，鸡血藤10 g，赤芍10 g。上方每日1剂，水煎分2次服，连服7剂后，自觉肢体困重减轻，睡眠好转。上方加生山楂继服14剂后，患者自觉症状减轻，食欲仍差。手诊见：大鱼际仍肥厚，色红减轻。予香砂养胃丸口服，每日2次。嘱低盐、低脂、低糖饮食，适量运动。8周后复查血脂，三酰甘油下降为2.57 mmol/L。

按：根据手诊辨证方法，大鱼际肥厚属于痰湿内盛表现，大鱼际青筋属于痰瘀互结表现，患者体胖少动，嗜食肥甘，而纳差打嗝，苔白腻，脉滑，大鱼际肥厚，此为脾胃虚弱，运化失司，导致痰湿内盛，困于四肢则身体困重、嗜睡。 病久痰瘀互结而成血脂异常、中度脂肪肝。治疗予以温胆汤健脾祛痰，同时给邪以出路，用车前草、泽泻、草决明通利二便。并注重痰瘀同治，予以鸡血藤、生山楂、赤芍等药。血脂异常患者多无明显病因，故建议调整饮食、加强锻炼，以加强脾胃运化功能，帮助祛除痰湿。

5 小结

5.1 手诊辨证方法日趋成熟手诊具有诊法多样、信息丰富、外化清晰、状态稳定的特点。在长期发展中，其八纲、脏腑、三焦、气血津液等多种辨证方法渐趋成熟，其理论认识和临床经验颇为丰富。

5.2 手诊在疾病辨证论治中的优势在亚健康状态下，患者检查无异常，症状轻微，主要表现为疲劳、虚弱、情绪改变、食欲减退、注意力不集中、反应迟钝等[11]；或高脂血症、冠状动脉粥样硬化早期等，各项检查指标异常，患者无明显不适；或儿科因小儿不能自述病情被称为“哑科”，这些情况下，四诊信息不足，医生辨证用药受限，手诊都可以提供丰富的四诊信息，提高辨证的准确性。

5.3 手诊用于临床还需解决的问题手诊用于临床还需一套完整、确切的辨证体系，另外手诊的定性研究有余、定量研究不足，将其与大数据、人工智能等新科技结合将有利于手诊客观化体系的建立和发展，也将为中医辨证论治准确性的提高、诊疗技术的发展做出贡献。