郑启仲教授辨病辨证相结合治疗儿童慢性咳嗽*

高旭光 郑 宏 杨 濛 翟文生 张 建 张秋月

慢性咳嗽是儿童最常见的门诊就诊原因之一，慢性咳嗽是以咳嗽为主要临床表现，病程>4周，胸部X线片未见明显异常者[1,2]。近年来，随着生活环境、饮食等因素不断变化，儿童患有慢性咳嗽的人数日趋增多，给许多患儿的心理、社会交往以及家庭带来一系列负面影响，导致生活质量下降。慢性咳嗽，中医将其归于“咳嗽”范畴，根据咳嗽性质与时间，又可归于“久咳”“久嗽”“顽咳”“内伤咳嗽”“痰饮”等范畴，《医学真传》云：“诸病易治，咳嗽难医”。

郑启仲(1944—)，男，河南中医学院第一附属医院主任医师，教授，第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室专家。从事儿科临床、科研、教学近60载，擅长小儿呼吸系统疾病、肾脏疾病、神经系统疾病及疑难杂症。郑启仲教授治学严谨，崇古尚道，中西医汇通，认为儿童慢性咳嗽西医辨病和中医辨证同样重要，两者相结合，方能疗效突出。现将郑启仲教授辨病和辨证相结合治疗儿童慢性咳嗽临床实践经验总结如下。

1 咳嗽变异性哮喘——桂枝人参汤合苓桂术甘汤

咳嗽变异性哮喘(CVA)是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。临床特点为持续咳嗽>4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象；支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；有过敏性疾病史及其阳性家族史。

CVA患儿病程常大于4周，病程日久，可影响气血运行、津液输布而生内饮，同时使肺、脾、肾俱虚，故中药治疗应调理肺、脾、肾三脏，使其恢复正常功能。CVA往往肺部听诊无异常，多晨起及睡前咳嗽，运动、遇冷空气后咳嗽，中医认为CVA多为寒证的痰饮病，“脾为生痰之源，肺乃贮痰之器”，多用健脾化痰，温肺化饮的方药，方选桂枝人参汤合苓桂术甘汤，两个方重复三味药，即桂枝人参汤加茯苓，方药：桂枝、党参、干姜、白术、炙甘草、茯苓。桂枝人参汤出自《伤寒论》163条“太阳病外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”治疗脾阳受损，表证未解之证，方中党参、干姜、白术、炙甘草健运脾阳；桂枝以解表散寒止咳，《神农本草经》：“桂枝味辛温，主治上气咳喘，结气，喉痹，吐吸……”；苓桂术甘汤体现“病痰饮者，当以温药和之”桂枝、茯苓、白术、炙甘草以温肺化饮，止咳化痰。加味小茴香，取其健脾和胃，芳香理气之效，气顺则痰化咳止；久病多瘀可加活血通络的地龙，以疏通肺部经脉；小儿慢性咳嗽“其标在肺，其制在脾，其本在肾”，久咳及肾，加金樱子补肾固精，郑启仲教授有“久咳不愈金樱子”之训[3]。

临床上也常选用止咳润肺散治疗CVA，止咳润肺散是河南中医药大学第一附属医院儿科散剂之一，方药组成：百合、清半夏、炙甘草、川贝母、冬虫夏草、炒杏仁、远志、薄荷叶、炒紫苏子、陈皮、僵蚕、干姜组成，本方具有润肺止咳、化痰平喘之功效，尤其适用于遇寒咳嗽、气喘日久而出现肺气虚弱的CVA患儿。方中冬虫夏草太昂贵，一般用发酵虫草粉制剂百令胶囊或至灵胶囊代替。

2 上气道咳嗽综合征——御寒汤

上气道咳嗽综合征(UACS)是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。其特点为：咳嗽以清晨为甚，或体位改变时加重，常伴有鼻塞、流涕、咽干、有异物感、反复清咽，少数患儿诉有头痛、头晕、低热等；咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。

UACS患儿多伴有自汗或盗汗，大便干，脉沉偏弱，多选用御寒汤治疗，该方为李东垣之方，出自《兰室秘藏·卷上·眼耳鼻门》，曰：“治寒气风邪伤于皮毛，令鼻壅塞，咳嗽上喘之证。”御寒汤方药组成：黄芪一钱，苍术七分，陈皮五分，炙甘草三分，羌活两分，防风三分，白芷三分，人参五分，升麻五分，佛耳草三分，款冬花三分，黄柏两分，黄连一分。御寒汤所主为本虚标实之证，总属肺脾气虚、表卫不固、湿热内蕴。本方有益气清热，宣肺祛湿之功效，在“辨证论治”指导思想下，凡属肺脾气虚、表卫不固、湿热内蕴的上气道咳嗽综合征均可使用。同时也是李东垣“补脾胃、泻阴火、升阳气”学术思想的具体体现，灵活运用御寒汤对UACS伴随症状，如鼻塞、流涕、咽干、有异物感、反复清咽、头痛头晕、低热等，均有较好的疗效[4,5]。

御寒汤加减变化，方中佛耳草，可用辛夷代替；黄连药味太苦，患儿难以下咽，多去之不用，不影响疗效；如鼻塞较重，加细辛3 g，一般来说，细辛用量不必过大；有便溏、口腔溃疡复发病史的患儿可于原方基础上加清半夏6～12 g，干姜3～6 g；若咳吐白痰，或虽为浊痰，但痰不甚黄，此时多兼化热，可于御寒汤原方中酌加黄芩6～10 g，另加鱼腥草15 g，冬瓜子10 g；鼻不闻香臭，可酌加麻黄3～6 g。御寒汤证的患儿多大便偏干，缘于此证肺气虚，肺与大肠相表里，大便之通闭，与肺实有关系，肺之肃降无权，而致大便偏干。使用此方不需另加攻下之品，往往肺气宣发之功辅于大肠传导，便秘症状即可得到改善。

3 感染后咳嗽——镇肝止咳汤

感染后咳嗽(PIC)指患儿咳嗽时间大于4周，近期有明确的呼吸道感染史，尤其发热病史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；X线胸片检查无异常；肺通气功能正常。郑启仲教授根据《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳”理论，认为感染后咳嗽的病机为“木火刑金”，总结出来从肝论治的观点。咳嗽一证多从肺论治，见咳止咳，咳反不止。“肝咳之状，咳则两胁下痛……肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”肝气升发而主疏泄，在生理上，肺气的肃降要靠肝气的疏泄，肺气的肃降正常也有助于肝气的条达。在病理上则相互影响，若肝郁化火，循经上行，灼伤肺络，可出现咳则两胁下痛、咳呈阵发性、易怒、咳时面目红赤、二目流泪等肝火犯肺的特点，创镇肝止咳汤，方药组成：柴胡6 g，生白芍10 g，赭石10 g，青黛2 g，炒僵蚕6 g，胆南星3 g，甘草3 g。为3～7岁的用量，可随年龄增减；水煎服，日1剂，分2～3次服。

方解：柴胡苦、辛，微寒，归肝、胆经，疏肝解郁以清肝热；白芍归肝、脾经，柔肝敛阴，平肝解痉；赭石苦，寒，归肝、心经，平肝潜阳，重镇降逆；青黛咸，寒，归肝、肺经，清热解毒，凉血泻火；僵蚕咸、辛，归肝、肺、胃经，息风止痉，化痰散结，为治风痰之圣药；胆南星苦、微辛，凉，归肝、胆经，清热化痰，息风定惊；甘草甘、平，归心、肺、脾、胃经，祛痰止咳，调和诸药。诸药配伍，共凑清肝泻火，平肝降逆，镇痉息风，化痰止咳之效。加减：热重者加黄芩；咳而呕吐者，加姜半夏、生姜；目睛充血者，加炒栀子、牡丹皮；刺激性咳嗽而伴肺胃阴虚者，加沙参、麦冬；面目浮肿伴见脾虚者，加白术、茯苓以健脾利水。

临证经验，感染后反复咳嗽不愈患儿，常有少阳证的表现[6]，需镇肝止咳汤加黄芩、半夏、生姜，有小柴胡汤之意。小柴胡汤在《伤寒论》《金匮要略》中多次出现，具有调畅气机、疏利肝胆作用，两方合用共奏和解少阳、疏郁理气、降肺化痰之功[7]。其主症为“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”。少阳病特点是缠绵不愈，“往来” 的含义：一指有节律性，即日节律、周节律或月节律，即所谓的“休作有时”；二指没有明显的节律，但表现为时发时止，不可捉摸。“默默不欲饮食，心烦喜呕”，小儿表现为食欲不振，喜抱少动，精神不佳或烦躁。故镇肝止咳汤合小柴胡汤治疗感染后咳嗽，验之临床，多能应手取效。

4 胃食管反流性咳嗽——大柴胡汤

胃食管反流性咳嗽(GERC)是由于食管下段括约肌松弛，胃酸和其他胃内容物反流进入食管，刺激食管远端黏膜丰富的咳嗽感受器，或反流物的吸入，导致以咳嗽为主症的临床表现[8]。临床特点为阵发性咳嗽，多发生于夜间睡觉时咳嗽，严重时白天平躺亦咳嗽；咳嗽多出现在饮食后，喂养困难，部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感等，可以导致患儿生长发育延迟，郑老临床多选用大柴胡汤加味。大柴胡汤出自 《伤寒杂病论》，具有和解少阳、清解阳明的功效，主治少阳阳明合病。原文“……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。” 患儿“咳嗽夜甚，平卧重，侧身减”即柴胡证“胸胁苦满”的另一种表现；而“按之心下满痛”则是大柴胡汤方证的主症，小儿多不能表述心下按之满痛，只要腹部胀满，就是选用大柴胡汤的指征[9,10]。久病多瘀，如果小儿GERC伴有瘀血征象，可大柴胡汤合桂枝茯苓丸，黄煌教授将桂枝茯苓丸誉为活血化瘀第一方，识其为全身血液循环障碍的疏通剂，可治疗哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病等[11]，并总结“面腹腿三联征”：其一为面证，即面色多红或暗红、唇舌暗红；其二为腹证，腹部充实，脐部两侧少腹或下腹触之有抵抗或压痛；其三为腿证，指下肢皮肤干燥或起鳞屑、足跟干裂。

5 医案举例

患儿樊某，男，13岁。2019年9月28日就诊，ID号：005580417，以“间断鼻塞咳嗽2年”为主诉。现病史：患儿近2年反复外感，多汗，鼻塞，流涕，咳嗽，纳食可，大便干，2 d/次，小便可。查体：面部痤疮，咽腔稍充血，咽腔后壁可见黏痰样分泌物，鼻黏膜充血，心肺听诊无异常，舌淡红，舌苔厚腻，脉沉缓。另外，有紫癜性肾病史2年，查尿常规：蛋白2+，潜血3+；24 h尿蛋白定量：1.0 g；肝肾功能正常。西医诊断：①鼻炎;②紫癜性肾炎。中医诊断：①鼻鼽; ②尿浊。辨证为肺脾气虚兼湿热。方选御寒汤合桂枝茯苓丸，具体方药：黄芪30 g，苍术10 g，陈皮6 g，炙甘草6 g，羌活6 g，防风6 g，白芷10 g，党参10 g，升麻6 g，辛夷12 g，款冬花10 g，黄柏6 g，白茅根30 g。颗粒剂，14剂，每天1剂，分2次服。

10月12日二诊：患儿出汗减少，咳嗽鼻塞流涕缓解，大便通畅，面部仍有痤疮，复查尿常规：蛋白±，潜血3+；24 h尿蛋白定量：0.3 g，继续守上方合桂枝茯苓丸：桂枝12 g，茯苓10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，牡丹皮6 g。因外地患儿，复诊不便，家长要求开1个月中药。患儿面部痤疮明显，予大椎穴刺络放血治疗1次。

11月9日三诊：患儿近1个半月病情稳定，未再有鼻塞咳嗽，大便通畅，面部痤疮明显减轻，尿常规：蛋白-，潜血2+；24 h尿蛋白定量：0.2 g，家长诉患儿体质改善，尿检明显好转，决心坚持服用中药。守上方加减，继续服用1个月。目前患儿仍在随访中。

按：该患儿西医诊断为鼻炎和紫癜性肾炎，中医辨证为肺脾气虚兼湿热血瘀，方选御寒汤合桂枝茯苓丸，该患儿近2年反复外感，多汗，鼻塞，咳嗽，纳食可，大便干，舌淡红，舌苔厚腻，脉沉缓，证属肺脾气虚、表卫不固、湿热内蕴。予御寒汤以益气清热，宣肺祛湿。诸药合用，则风寒得除，中虚得补，湿热得泄，邪去正安，诸症自消，同时体现了李东垣“补脾胃、泻阴火、升阳气”学术思想。病久多瘀，患儿鼻黏膜充血，尿常规提示血尿蛋白尿，有血瘀征象，合用桂枝茯苓丸。白茅根为经验用药，具有凉血止血，清热利尿功效，清利下焦湿热壅滞，有消血尿蛋白尿作用。方药对证，疗效显著，患儿鼻炎和紫癜性肾炎均明显缓解。

6 结语

综上所述，关于儿童慢性咳嗽的中医诊治，郑启仲教授采用先辨西医病名，再进一步根据患儿的主症及伴随症状，进行中医方证辨别，即辨病和辨证相结合的诊疗方法，运用经典方药，疗效显著。