CBL教学模式在肛肠科实习生教学中的应用

张串串 张闯闯 韩海涛 张琳菡

肛肠科是专门研究消化末端的器官所发生疾病的科学，范围在肛门至直肠8～12 cm。临床工作繁忙，在临床教学中教学时间少，而教学内容繁杂，专业技能要求较高，需要整合肛肠学科的解剖、生理、病理、药理、西医肛肠外科等多方面的专业知识[1]。传统的临床教学模式仅向学生简单介绍患者病情及诊疗经过[2]，不能使学生产生很深刻的印象，而CBL教学模式，是以实际病例为题材，让学生产生讨论，自我学习，锻炼了在面对真实的临床情况下独立分析和解决问题的能力，加强了学生的临床综合技能培养和训练，使学生为日后迎接工作上的挑战做好准备。通过近两年的临床研究发现，将CBL教学模式引入肛肠科临床实习生的教学中，把传统的教学课程转变为发现式或体验式，对临床教学模式改革具有重要意义。具体实施情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2018年5月—2020年2月分配至我科的临床实习生50人随机分为2组，CBL教学组25人，男生10人，女生15人；平均年龄(21.3±0.5)岁。传统教学组25人，男生10人，女生15人；平均年龄(21.6±0.4)岁。2组学生在性别比例、年龄方面均无差异，具有可比性。

1.2 研究方法试验组为CBL教学模式，带教老师进行临床知识普及后，挑选合适的病例，让实习生自行进行病史采集，专科检查，经自由讨论后拟定治疗方案，手术的患者给予常规换药，针对临床出现的学生疑惑问题，让学生自行讨论拟定解决方案，后由带教老师给予指导性建议；对照组为传统教学模式，实习生跟随带教老师每日例行查房，每月定期授课培训，但没有针对病例的自行诊断及讨论。

1.2.1 CBL的应用依照2009年第1版《中西医结合肛肠病学》[3]中关于肛肠的为准，经中医外科教研室的教师们及肛肠科带教老师们的共同讨论，决定以肛肠科的4个常见病为本次试验的病种，即痔疮、肛周脓肿、肛瘘、肛裂；这4种病的发病率涵盖了肛肠外科病中的90%以上。CBL所用的病案需符合上述4种病种，能够遵行医院的管理规定，配合实习生的临床诊疗，并能够接受专科检查及相关检验。对于刚进入科室的实习生，带教老师先进行4种疾病的全面讲解，有合适病例入院后，由带教老师陪同，实习生进行病例询问、专科检查，不足处由带教老师补充询问，搜集患者资料后，针对检查及检验结果，实习生进行自由讨论后拟定具体诊断、治疗方案，术后给予换药，由带教老师给予指导性建议。

1.2.2 OSCE考核方法实习生出科考核时，由肛肠科带教老师组选出考核人，一般为5人，进行客观结构化临床技能考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)[4]。病史采集、专科检查、疾病分型诊断、治疗方法、术后换药等设置5处考站，每处考站设置考核人1名，考试均为口述作答。病案由科室从在院患者中随机挑选，实习生经随机安排患者后，分别从第一站至第五站口述作答。对于第二站专科检查和第五站术后换药，若患者已行手术或者未行手术，以患者的实际病情的理论形式作答，即术后患者术前的可能专科检查，或未手术患者术后可能的换药流程。每个考站尽量相邻，以便按时换站及确保考试内容保密；每站考试时间约为5 min，主考教师根据考核表细则要求进行评分，每站考核评分均为20分，总分100分。

1.3 统计学方法全部数据采用SPSS 19.0进行分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，主观评价资料采用综合分析。以P<0.05为差异有统计学意义。 依据检验结果中显示的伴随概率值，确定置信区间的合理性，从而判断CBL和传统临床教学质量的差别。

2 结果

2.1 考核结果评价在病史采集、术后换药的评分上，CBL教学组和传统教学组无显著性差异(P>0.05)；在专科检查、疾病分型诊断、治疗方法的评分上，CBL教学组明显优于传统教学组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 教学法问卷调查实习生考核结束后，发放调查问卷，内容是：你认为比较好的临床教学方式是什么？共发放调查问卷50份，收回50份；经过CBL培训的25名实习生中有24(96.0%)人对新的教学方法比较满意，有1人(4.0%)认为应该CBL结合传统教学模式；在传统教学组的25人中，有15人(60.0%)想尝试CBL教学模式，有10人(40.0%)希望带教老师能够主动地尽量多地传授知识。

表1 2组实习生各项临床考核成绩比较(独立样本t检验)

3 讨论

3.1 CBL教学优势在我科实习生中实施此项研究，改变过去轻技能、重书本，轻实践、重理论的传统观念，激发学生的主动性，充分发挥学生在学习、实践中的主体地位，培养学生发现问题、分析问题、解决问题的能力，提高教师与学生双方的积极性，提高学生的综合素质。CBL教学为学生进入临床实习提供一个很好的培训平台，很好地解决了我国临床医学教育中理论学习和临床实习之间的脱节现象，在本次的实习生实施中，受益学生25余人，充分调动学生学习的主动性，加强学生临床技能训练和临床思维能力训练，以便培养出符合中医药学术发展需要的知识、素质、能力全面发展的高素质人才。国内外的实践证明教学中引入CBL教学模式是一种高效的教学方法[5]。本研究结果证明:CBL教学模式相比传统教学模式能够更好、更全面地掌握和运用医学知识，提高实习生的临床技能及实践能力，对肛肠科实习生的教学效果有着重要的优化意义。

3.2 目前存在的问题虽然CBL教学模式相比传统教学模式能更全面地提高实习生的技能，但由于实习生以本科大三、大五为主，肛肠方面的理论知识比较欠缺，于我科实习时间较短，多为1个月，快速地灌入知识并使其迅速运用于临床还会出现很多脱节现象，患者对于实习生不重视，汇报病情出现隐瞒、不配合等也是临床现状，解决目前实习生面临的问题需要教育部门、医院、学生本身等综合努力。