延续性护理在老年脑卒中患者自我管理中的效果分析及对策研究

刘晓玲，马彩虹，何艳红

脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高医疗费用的特点［1-2］。老年（65 周岁以上）脑卒中患者发病后神经功能存在不同程度的损伤，若得不到有效的治疗及康复，直接影响患者日常生活［3］。延续性护理是在患者出院后将系统的护理工作延伸到家庭及社区的新型院外护理干预模式，能监督患者改变不良生活行为，指导其达到生活自理能力发挥最大效应［4］。现将我科治疗的80 例老年脑卒中患者自我管理能力进行追踪式调查随访，探讨老年脑卒中患者实施延续性护理后自我管理能力提升的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2018 年10 月-2019 年5 月收住在本院神经内科治疗的80 例老年脑卒中患者为研究对象，出院后以天盛社区为依托实施延续性护理。患者左侧偏瘫36 例，其中男性20 例，女性16 例；右侧偏瘫44 例，其中男性30 例，女性14 例。出院时带管路的患者28 例，其中带气管切开、胃管、尿管12例，16 例为带两种管路者。纳入标准：经CT 或MRI证实，符合《各类脑血管病诊断要点》的诊断标准［5］。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究组织：由1 名医疗专家、2 名副高以上护师及2 名护士组成研究小组，小组成员在2 组患者住院当天收集基线资料，全面评估患者的生理、心理及社会关系情况，了解患者对疾病发展、治疗转归、康复知识及技能的掌握情况。第2 天对2 组患者进行脑卒中知识健康教育、风险预防措施、康复锻炼技巧讲解及发放自我管理能力量表进行问卷调查，统一指导语，现场发放且当场收回。在患者出院后1、3 及6 个月再次收集问卷资料，并将资料整理分析，进行差异性比较。

1.2.2 入院后进入临床路径：按照入组要求首先实施院内护理，具体做法：①研究组织对延续性护理干预成员进行培训，使本研究的内容、方法、步骤、目的等达到同质化。②对入组患者建立病历档案，包括患者姓名、年龄、联系方式、家庭住址、家庭情况、病情记录等，为出院后延续性护理做好准备。③家庭访视，患者出院后每周一次电话随访，了解患者自我管理能力、管路护理情况、康复训练状态、家庭社会支持情况等，并做好记录；每月实施一次入户访视，重点查看患者在家实际自我管理状况及血脂的变化。④汇总问题措施，将存在问题逐一分析，制订计划和落实措施。

1.3 评价标准

1.3.1 自我管理能力评价：采用《自我管理能力量表（SMAS-30）》［6］进行测评，评价内容共6 个维度，30 个条目，每项0～4 分，总分100 分，患者评分高低与自我管理能力高低呈正比［7］。

1.3.2 血脂检查：采用国际规范的标准［8］，即总胆固醇2.8～5.17 mmol/L，甘油三酯0.56～1.7 mmol/L，高密度脂蛋白：男性0.96～1.15 mmol/L，女性0.90～1.55 mmol/L；低密度脂蛋白0～3.1 mmol/L。患者血脂4 项高低与个人健康行为有直接关系［9］。

1.4 统计学方法：采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析，计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以±s 表示，比较采用t 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年脑卒中患者在干预前后各项指标恢复情况比较：干预后患者SMAS-30 由护理前的主动管理、投入行为、管理多样化、管理多功能化、自我效能感、积极心态方面提高明显（P＜0.05），只有管理多功能化提高的不明显（P＞0.05），见表1。

表1 80 例患者护理干预前后自我管理能力的比较［n（%）］

2.2 患者血脂4 项检验结果比较：患者经过医护人员指导进行SMAS 后的血脂变化呈逐渐向好方向发展，尤其是总胆固醇和甘油三酯在出院后第1 个月偏高，第3 个月稍有下降，第6 个月下降明显（P＜0.05）；低密度脂蛋白和高密度脂蛋白从第3 个月开始就控制的较好，到第6 个月时控制的很好（P＜0.05）；高密度脂蛋白干预前后变化不明显（P＞0.05），见表2。

表2 80 例患者干预前后血脂4 项指标比较（mmol/L，±s）

表2 80 例患者干预前后血脂4 项指标比较（mmol/L，±s）

注：*与干预1 个月比较，P＜0.05。

3 讨论

脑组织损伤、神经功能损伤是脑卒中患者的主要特征，发病后以吞咽功能、言语功能、肢体功能、认知功能等多系统功能下降甚至障碍为主要表现。脑卒中患者日常生活质量差，是当前给社会及家庭增加负担的严重疾病［10］。延续性护理是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性随访和指导。

3.1 延续性护理的效果：本组对80 例老年脑卒中患者居家采用SMAS 进行研究显示，患者出院居家需要有专业护理人员定期给予指导和监督；管路护理必须要有专业人员给予护理，健康知识及心理支持要有专人维护。本研究结果显示，80 例老年脑卒中患者实施延续性护理前后，患者的自我管理以投入行为明显提高，以主动管理、自我效能、积极心态、管理多样化提高的较为明显，这与延续性护理所给予的干预措施落实到位有关；而管理多功能化方面提高不明显，这与老年脑卒中患者进行多功能管理需要的自身条件和社会条件有关。刘海宁等［11］的相关研究中提出，SMAS 与躯体功能、社会功能密切相关，与本研究结果相符。本研究结果显示，老年脑卒中患者在家给予自我管理干预前后，血脂变化是患者个人生活习惯改变的重要指标［12］，老年脑卒中患者经过自我管理，血脂前3 项指标随着干预措施的落实均有明显的降低，这是延续性护理产生的显著效果；而高密度脂蛋白［13］，它负责把血液中或血管壁上的胆固醇等脂质垃圾运送到肝脏，经分解处理后排除体外，高水平的胆固醇能显著降低心脑血管病的危险，这与徐超等的研究相符合［14］。患者积极主动投入SMAS，戒除不良嗜好，用科学的生活方式迎战病魔，取得显著的变化。

3.2 延续性护理的不足：①患者康复训练过程较随意，未按照科学性、系统性计划方案执行；②个别患者不良生活行为致使自我管理能力下降；③病情恢复漫长，短期疗效不明显，患者因疗效不显著而出现改变饮食习惯的依从性差；④患者受到家庭负面情绪影响较多，出现心理问题［15］；⑤带管路居家的老年脑卒中患者护理问题突出均表现在无菌操作不规范，这些不足影响着患者的生理、心理及自我管理能力的提高，因此，需要加强医院、社区及家庭三方面的协调统一，达到老年脑卒中患者康复的预期目标。

3.3 延续性护理的改进措施：针对上述问题，结合国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》［16］，提出的健康中国建设的目标和任务，作出实施健康中国战略的重大决策部署，强调坚持预防为主，倡导健康文明生活方式，预防控制脑血管疾病的发生发展。要按照国家卫健委的健康规划，做好延续性护理对老年脑卒中患者居家SMAS 的培训，充分利用互联网的宣传力度，把改变患者不良生活习惯、健康知识的掌握、心理问题的疏导等内容，制作成课件、语音或视频形式传授给患者。充分发挥完善的社会支持系统，达到社会与人民享受健康资源的需求，对老年脑卒中患者居家SMAS 的提高加大投入人力、物力、心理的支持；在落实延续性护理工作中，充分发挥分级诊疗保障互联互动，保证患者护理信息准确，促使医疗单位与社区、护士与患者建立不间断的诊疗服务关系，提升患者在家SMAS 的科学性及有效性，促进患者在系统性、持续性康复训练及干预过程中，提升其独立生活的能力，改善身体各系统的功能。

总之，延续性护理是将医院护理过程延续至患者家中，根据老年脑卒中患者居家SMAS 能力的效果实施干预，在定期随访过程中给予老年脑卒中患者阶段性知识信息、行为矫正、康复训练指导及心理调适，达到知信行合一，促进患者养成良好的生活习惯［17］，积极主动进行自我管理，进而促进患者提升生存质量，减轻家庭及社会负担。