胎盘组织学绒毛膜羊膜炎与小于34周早产儿结局关系的研究

顾 洁，袁 娇，王佳陪，朱冬庆

绒毛膜羊膜炎，即宫内感染，是一种胎盘绒毛膜的急性炎症，主要由上行性感染引起经宫颈-阴道菌群破坏胎膜进入羊膜腔感染羊水，导致宫内感染。由病原微生物入侵引起，是导致早产的重要原因之一［1］。根据不同的诊断方式，绒毛膜羊膜炎分为临床型绒毛膜羊膜炎和组织型绒毛膜羊膜炎（HCA），后者发病率是前者的2 倍［2］。HCA 通常无临床症状或症状轻微［3］，易漏诊。研究发现34 周前分娩的早产儿预后较差［4］，其中严重的不良结局为慢性支气管肺发育不良、脑瘫甚至死亡等，给社会与家庭带来沉重负担。本研究探讨HCA 与＜34 周早产儿预后的关系，为早期诊断和治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象：回顾性分析2016 年1 月-2018 年1月入住我院新生儿科病房早产儿113 例临床资料，其中男性81 例，女性32 例。纳入标准：①28 周≤胎龄＜34 周；②母亲行胎盘病理检查（征得家属知情同意并签署知情同意书）；③出生后2 h 内采集静脉血标本者。排除标准：①胎龄＜28 周以及胎龄＞34 周；②出生2 h 后收住新生儿病房者；③存在围产期缺氧窒息者（Apgar 评分＜7 分或羊水Ⅲ度污染）；④孕母合并妊娠期糖尿病、高血压、中度以上贫血，存在心衰、癫痫等内科疾病；⑤孕母有不良生活习惯史，如吸毒、酗酒、吸烟及特殊药物应用史（抗癫痫药及抗精神失常药等）。

1.2 胎盘组织病理检查：分娩时取材，分娩后24 h内送检，将完整的胎盘置于4%中性甲醛固定48 h，常规评估胎盘质量、脐带长度、附着情况及血管数量，胎盘母体及胎儿面的外观情况，间隔1 cm 平行剖开胎盘检查切面情况。常规取材包括胎盘全层、胎膜及脐带的组织块共10 块（胎膜、脐带各3 块，胎盘实质：母体面2 块，胎儿面2 块），大体观察有异常部位者多加取材。常规石蜡包埋，4 μm 厚切片，苏木素-伊红染色，镜下观察HCA 的诊断标准［5］：显微镜下可见中性粒细胞浸润5～10 个/HP 为轻度，11～30 个/HP 为中度，＞30 个/HP 为重度。

1.3 分组：根据胎盘病理检查结果分为HCA 阳性组与阴性组。根据绒毛膜羊膜炎分度标准分为：轻度HCA 组、中度HCA 组及重度HCA 组。

1.4 观察指标：回顾性收集各组间的临床资料，包括：①一般情况：性别、民族、出生体重、胎龄、住院时间及呼吸机使用情况等；②围产期情况：分娩方式、胎膜早破时长；③早产儿入院后全血WBC、CRP、PCT水平等；④早产儿的并发症：包括RDS、BPD、NEC、肺炎、脑损伤等。

1.5 统计学方法：采用SPSS22.0 统计软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用±s 表示，两个独立样本组间比较采用t 检验。非正态分布的计量资料采用中位数及四分位数间距（25%～75%）表示，采用非参数Mann-Whitney U 检验进行组间比较，多组间比较使用Kruskal-Wallis 检验。计数资料采用χ2检验进行组间比较，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组早产儿一般资料的比较：113 例早产儿中HCA 阳性组71 例，HCA 阴性组42 例。2 组在孕周、出生体重、胎龄、分娩方式及胎膜早破时间比较，HCA 阳性组早产儿的胎龄及出生体重较阴性组低（P＜0.05），胎膜早破时间较阴性组长（P＜0.05），差异有统计学意义，而性别及分娩方式2 组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 4 组患者主要感染指标的比较：CRP、WBC 及PCT 水平在不同炎症程度HCA 组间进行比较，PCT水平在各组间差异有统计学意义，且随着HCA 炎症程度加重而升高（P ＜0.05）。CRP 及WBC 水平在各组间差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

2.3 HCA 阳性组早产儿与HCA 阴性组早产儿临床结局的比较：HCA 阳性组早产儿肺炎、脑损伤的发生率明显高于HCA 阴性组（P＜0.05）；呼吸机使用率高于HCA 阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05）。BPD、RDS、NEC 及败血症的发生率2 组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），HCA 阳性组住院时间［P50（P25，P75），d］为［19.0（13.00，30.00）］，高于阴性组的［13.5（9.75，19.00）］，Z=3.289，P＜0.05；呼吸机使用率高于HCA 阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 HCA 阳性组与阴性组一般资料比较

表2 4 组患者主要感染指标的比较P50（P25，P75）

表3 HCA 阳性组与阴性组早产儿临床指标比较［n（%）］

3 讨论

3.1 HCA 与早产的关系：近年来随着我国早产发生率的升高，使其成为新生儿期主要的死亡和后遗症发生的原因之一。研究发现超过40%的早产是由于宫内感染所引起［5］。本研究＜34 周早产儿HCA 的发生率约为68%，胎龄越小HCA 的发生率越高，提示HCA 是诱发早产的重要因素。导致早产的可能机制为：感染时产生大量的细胞因子、一氧化氮、促肾上腺皮质激素释放激素以及基质金属蛋白酶活性增加，这些因素之间组成调节网络，使子宫局部的前列腺素增加，引发子宫收缩［6］。本研究发现HCA 阳性组的早产儿其胎龄及体重均较阴性组低，但国内外研究尚不清楚病原菌何时经胎盘或经阴道到达宫腔及发生宫内感染的确切时间。本研究显示，HCA 与胎膜早破时间有一定的相关性，当发生宫内炎症时容易引起胎膜破裂，其物理屏障被破坏，使定殖于阴道等外生殖器的正常菌群通过逆行性传播途径进一步加重宫内感染，二者相互影响，均可引起早产并诱发早产儿感染。

3.2 不同程度HCA 与感染指标的关系：胎盘病理检测是诊断宫内感染的可靠依据，在尚缺乏病原菌感染证据的前提下，产后胎盘组织的病理检查为无症状宫内感染的诊断提供了较大参考价值。但胎盘病理检查需要一定的时间，因此寻求早期发现宫内感染的临床指标已成为热点。PCT 为炎症相关因子，其合成速度快，不受激素影响，当发生炎症时PCT水平显著升高，炎症控制后其下降速度迅速，常作为炎性反应的评估指标［7］。本研究发现随着胎盘炎症程度的加重，PCT 水平的上升程度更为显著，但WBC 及CRP 水平在各组之间无明显差异，提示早期血清PCT 可作为判断胎龄＜34 周早产儿是否存在宫内感染及其感染严重程度的监测指标。

3.3 HCA 与早产儿结局的关系：宫内感染通过引发胎儿炎症反应综合征，导致早产儿多脏器损伤［8］。本研究显示＜34 周且存在HCA 的早产儿，其脑损伤、肺炎的发生率、住院时间及呼吸机使用率较阴性组高。国内文献报道HCA 可导致早产儿脑损伤的风险增加7.2 倍［9］，其可能原因为：①孕母发生HCA 时胎盘血流量减少影响胎儿脑血流供应，引起脑组织缺血缺氧性损伤［10］；②发生宫内感染时，炎症细胞因子大量释放影响髓鞘的形成，并且这些细胞因子通过介导一氧化氮和细胞毒性等多种途径破坏神经细胞［11-12］。

HCA 最常见的受累部位是肺部［1］。本研究发现HCA 易引发肺部炎症，其呼吸机使用率较HCA 阴性组高。有研究者建立绵羊动物宫内感染的模型，发现宫内感染可引起肺部细胞坏死，以及肺泡壁变薄和肺泡数量减少而导致肺结构发育异常［13］，使其抵抗微生物的能力降低，引发肺炎。另外，绒毛膜羊膜炎的发生，使胎盘结构受损，微生物可通过非特异性免疫的蛋白质分子识别受体进入胎儿，诱导NFKB转录因子失活，引发重症肺炎［14］。

本研究提示HCA 与RDS 的发生率差异无统计学意义，因为在炎症引发胎儿出现宫内缺氧后会刺激胎儿的肾上腺，引起皮质醇激素的分泌，增加了胎儿肺部表面活性物质，促进胎肺成熟，减少了RDS的发生［15］。

国外文献报道［16］，胎儿在炎性环境中的暴露可改变肺部结构，生长因子表达和免疫系统的改变，这些可以影响肺部及支气管的发育。但本研究中HCA与早产儿BPD、NEC 及败血症的发生率差异无统计学意义，其可能原因一方面为与样本量较少有关，另一方面可能与＜34 周早产儿分娩前积极使用糖皮质激素促进胎肺成熟抑制了机体的炎症反应，并且对可疑宫内感染的早产儿，分娩后积极使用抗生素早期抑制了炎症的发生有关。