尿毒症维持性血液透析患者发生腹主动脉钙化的危险因素分析

魏学婷 崔汉民 丁宁 白久旭 武元赫 曹宁

作者单位：110015 沈阳，北部战区总医院血液净化科

尿毒症患者行维持性血液透析(MHD)治疗的常见死亡原因有心脑血管疾病、感染等，而心血管疾病(CVD)是主要死亡原因，血管钙化则是导致CVD患者死亡的最主要原因之一。研究表明[1]，行MHD治疗的尿毒症患者腹主动脉、心脏瓣膜和主动脉钙化的发生情况比较接近。目前，临床上多通过检测腹主动脉钙化来评估血管钙化情况。本研究对在我院行MHD治疗的尿毒症患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨MHD治疗尿毒症患者发生腹主动脉钙化的影响因素。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2017—2018年在北部战区总医院血液净化中心进行MHD治疗的112例尿毒症患者为研究对象。纳入标准：全部资料完整；透析时间＞6个月；病情平稳，无急症病情变化；年龄18～70岁；无营养不良、心力衰竭等严重并发症。排除标准：有严重心、脑、肝功能不全或合并症者；近3个月内有创伤、手术、急性感染者；精神行为异常者；有自身免疫性疾病或半年内接受过免疫抑制剂治疗者；有严重传染性疾病者；有肿瘤、结核等病史者。

1.2 研究方法 收集患者相关资料进行回顾性分析，收集的资料如下：年龄、透析龄、性别、体质量指数(BMI)、收缩压(SP)、舒张压(DP)、尿素清除指数(Kt/V)、合并糖尿病情况、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、血钙、血磷、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素(iPTH)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血尿酸及空腹血糖等。所有患者采用X线数字化摄影机(DR)进行腹主动脉钙化检测，并依据是否有腹主动脉钙化分为钙化组(62例)和非钙化组 (50例)，分析影响腹主动脉钙化发生的因素。

1.3 透析方法 所有患者使用碳酸氢盐透析液及双极反渗水源，透析液监测达到超纯透析液标准：内毒素＜0.03 EU/mL、细菌含量＜0.1 cfu/mL。血管通路采取自体动静脉内瘘；血流量200～ 300 mL/min，透析液流量500 mL/min；透析液钙离子浓度为1.5 mmol/L；透析2～3次/周，4～5 h/次；超滤脱水量为干体重的3%～5%；常规抗凝。在治疗前从动脉端抽取血标本测定血清学相关指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布方差齐的数据组间比较采用t检验；计数资料进行χ2检验；采用logistic回归进行危险因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 钙化组与非钙化组一般资料比较 钙化组年龄、透析龄及合并糖尿病患者例数均高于非钙化组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组性别构成、BMI、血压水平差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 钙化组与非钙化组实验室检测指标比较 两组肝功能、血脂、血尿酸、空腹血糖、血红蛋白、白蛋白、hs-CRP、前白蛋白、血钙和Kt/V水平差异均无统计学意义(P＞0.05)。钙化组钙磷乘积、iPTH水平均高于非钙化组，血磷水平低于非钙化组，两组上述指标差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 危险因素分析 将两组临床资料中差异有统计学意义的指标，即年龄、透析龄、合并糖尿病、血磷、钙磷乘积、iPTH作为自变量，以是否有腹主动脉钙化作为因变量，进行logistic回归分析，各指标赋值如下。因变量赋值以有腹主动脉钙化为1、无为0。自变量赋值：年龄＞60岁为1、≤60岁为0；透析龄＞36个月为1、≤36个月为0；合并糖尿病为1、无为0；iPTH＞300 pg/mL为1、≤300 pg/mL为0；血磷＞1.6 mmol/L为1、≤1.6 mmol/L为0；钙磷乘积＞40 mg2/dL2为1、≤40 mg2/dL2为0。结果显示：行MHD治疗的尿毒症患者，年龄、合并糖尿病、iPTH、钙磷乘积水平是其发生腹主动脉钙化的危险因素。见表3。

表1 钙化组与非钙化组一般资料比较

表2 钙化组与非钙化组实验室检测指标比较

表3 MHD治疗尿毒症患者腹主动脉钙化相关危险因素logistic回归分析

3 讨论

CVD是MHD患者死亡的主要原因，占其死因的50%以上。腹主动脉钙化是CVD常见的可预测危险因素，可用于评估患者的预后及死亡风险。研究显示[2-4]，行MHD治疗的尿毒症患者，发生腹主动脉钙化的可能原因如下：骨骼矿化、钙磷盐沉积，导致血管平滑肌细胞向成骨样细胞分化；iPTH水平升高、高血磷及血钙指标异常；随着患者肾功能不全的加重，成纤维细胞生长因子-23水平逐渐升高，增加发生心血管事件风险；MHD患者处于微炎症状态；MHD患者的毒素蓄积；钙化抑制因子水平降低(如胎球蛋白A和焦磷酸盐等)；具有发生血管钙化的高危因素，如高龄等。研究显示[5]，腹部X线检测腹主动脉钙化的敏感性＞60%，特异性为100%，且该法具有操作简单、相对辐射量少、检查费用低等优势。

相关报道[6]显示，CVD患者易发糖尿病，且＞50%的死亡CVD患者合并有糖尿病，究其原因，可能为糖尿病与腹主动脉钙化能够相互影响并互相促进发展。糖尿病患者常有钙磷代谢紊乱、微炎症状态等表现，这可能是糖尿病患者易出现腹主动脉钙化的原因之一。研究发现，行MHD治疗的尿毒症患者，iPTH升高与腹主动脉钙化相关。iPTH的异常改变影响钙磷代谢平衡机制，导致骨矿化异常，而钙磷代谢失衡也会进一步加速血管钙化。

本研究皆在分析行MHD治疗尿毒症患者发生腹主动脉钙化的相关因素，结果显示，iPTH、钙磷乘积、年龄、合并糖尿病是发生腹主动脉钙化的主要危险因素，这一结果提示，对于高龄、合并糖尿病、高iPTH和高钙磷乘积的行MHD治疗尿毒症患者，应警惕腹主动脉钙化的发生。研究表明[7]，行MHD治疗的尿毒症患者高血钙水平可加重腹主动脉钙化，而低血钙水平则会刺激甲状旁腺素分泌，引起iPTH水平升高、骨矿物质代谢紊乱，导致腹主动脉钙化的发生发展。因此，行MHD治疗的尿毒症患者，其腹主动脉钙化的发生与多种因素有关，钙磷代谢异常、iPTH水平异常升高均可能成为腹主动脉钙化的加速剂。所以，行MHD治疗的尿毒症患者需定期复查血钙、血磷、iPTH等生化指标。

综上，高龄、合并糖尿病、高iPTH水平和高钙磷乘积，是行MHD治疗尿毒症患者发生腹主动脉钙化的危险因素，应提高警惕，患者应定期进行相关生化指标检测，以预防腹主动脉钙化的发生，提高行MHD治疗尿毒症患者的生存质量及生存率。