1例急性脑梗死取栓术后出血转化合并责任动脉漂浮血栓患者的诊治思考

肖立坡，赵婷玉，吉训明，段建钢，2

1 病例介绍

图1 患者急诊静脉溶栓前头颅CT

1．1 急性脑梗死诊治 患者男性，52岁，主因“突发左侧肢体无力3小时”于2019年1月21日到首都医科大学宣武医院急诊科就诊，患者入院前3 h突发左侧肢体无力，表现为左侧持物掉落，左下肢不能站立及行走，伴头痛，右侧额部为著，恶心呕吐2次，无意识障碍。急诊头颅CT（2019-01-21）显示：右侧半卵圆中心低密度缺血灶（图1）。经评估后予阿替普酶0．9 mg/kg静脉溶栓治疗，泵入期间患者出现恶心呕吐，口中吐出少量鲜红色血液，考虑存在消化道出血，遂停阿替普酶泵入，急查头颅CTP（2019-01-21）显示：右侧大脑中动脉供血区脑血流量、脑血容量灌注降低，存在灌注不匹配，右侧大脑中动脉供血区平均通过时间、达峰时间延长（图2）。头颈CTA（2019-01-21）显示：右侧大脑中动脉闭塞（图3）。患者拟行急诊血管内治疗，收入急诊留观。

既往史：高血压病史10年，血压最高达180/100 mm Hg，平素口服厄贝沙坦，血压控制在140/90 mm Hg左右，有痛风病史。

入院查体：体温36．5 ℃、呼吸20次/分、血压150/86 mm Hg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统查体：神志清楚，中度构音障碍，双眼向右侧不全凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧上下肢肌力5级，双侧浅感觉未见异常，双侧腱反射（++），左侧Babinski征阳性。NIHSS评分10分（面瘫1分、构音障碍1分、凝视麻痹1分、左上肢肌力4分、左下肢肌力3分），GCS评分15分。

图2 患者急诊静脉溶栓后头颅CTP

入院诊断：

急性脑梗死，右侧大脑中动脉

高血压3级，极高危

应激性胃溃疡伴出血

痛风

治疗经过：患者急诊行DSA（2019-01-21）显示：右侧颈内动脉起始处和右侧大脑中动脉狭窄闭塞（图4A～B）。予Solitaire支架取栓后大脑中动脉M1段以远显影较前明显改善，前向血流mTICI分级2b级，右侧颈总动脉分叉处存在充盈缺损（图4C～D）。术后查D-二聚体＞20．0 μg/mL（0．01～0．5 μg/mL），纤维蛋白原1．23 g/L（2．0～4．0 g/L）。予甘露醇、甘油果糖、白蛋白降颅压减轻脑水肿，镇静，清除自由基，他汀稳定斑块等治疗。

1．2 取栓术后出血转化合并责任动脉漂浮血栓诊治 术后第2天患者症状较前加重，出现左侧视野偏盲，NIHSS评分12分（视野缺损2分、面瘫1分、构音障碍1分、凝视麻痹1分、左上肢肌力4分、左下肢肌力3分）。头颅双能CT（2019-01-22）显示：右侧额颞顶叶、岛叶、右侧基底节区大面积低密度灶，右侧基底节略高密度影，右侧侧脑室受压，考虑存在出血转化（图5）。颈部血管超声（2019-01-22）显示：右侧颈动脉球部内径相对减小，管腔内可见低回声为主，不均回声附着于外侧壁，向颈内动脉延伸，其上端与管壁分离，长约2．1 cm（血栓），血栓头连接活瓣样结构，随血流漂动，长约0．8 cm（图6A）。

图3 患者急诊静脉溶栓后头颅CTA

图4 患者取栓前后的DSA

图5 患者取栓后头颅双能CT

治疗经过：根据患者病史体征，结合辅助检查，定位于右侧大脑中动脉，定性为缺血性脑血管病，发病机制考虑为动脉到动脉栓塞，依据为患者右侧颈内动脉存在漂浮的血栓。因患者的漂浮血栓仍有再次脱落可能，并且大面积脑梗死合并有渗血，脑水肿明显，侧脑室受压，权衡风险和获益，决定予抗凝+抗血小板治疗（2019-01-23）：伊诺肝素皮下注射0．4 mL/d，氯吡格雷75 mg/d。心脏超声（2019-01-24）显示：左心房增大，左心室壁肥厚，二尖瓣、三尖瓣反流（轻度），左心室舒张功能减低。抗凝治疗第3天，头颅MRI（2019-01-25）显示：右侧额颞顶岛叶、基底节区大面积新发脑梗死并出血，中线结构明显左偏合并脑疝可能（图7）。抗凝第4天，实验室检查（2019-01-26）：D-二聚体0．85 μg/mL，纤维蛋白原4．53 g/L，较前升高，因患者体重80 kg，治疗上将伊诺肝素调整为0．8 mL/d皮下注射，氯吡格雷75 mg/d。抗凝第5天，停氯吡格雷口服。抗凝第6天，颈部血管超声（2019-01-28）显示：血栓体积较上次缩小。抗凝第9天，颈部血管超声（2019-01-31）显示：右侧颈内动脉异常回声明显减小（血栓消失）（图6B），右侧颈动脉球部内径相对减小，前外侧壁-内侧壁探及19．5 mm×5．4 mm不均回声不规则斑块，表面纤维帽不完整，斑块内可见低回声区（斑块内出血）。抗凝第10天，头颅CT（2019-02-01）显示：右侧额颞岛叶，基底节区及侧脑室旁急性脑梗死伴渗血恢复期，右顶叶高密度影（图8），治疗上停伊诺肝素抗凝，加阿司匹林100 mg/d口服抗血小板治疗。2019年2月2日，患者病情好转，NIHSS评分11分（视野缺损2分、面瘫1分、构音障碍1分、凝视麻痹1分、左上肢肌力3分、左下肢肌力3分），予以出院，继续口服阿司匹林100 mg/d抗血小板、阿托伐他汀20 mg/d稳定斑块治疗。

这一地区耕地集中连片，耕地的空间布局要将城镇与农村居民点镶嵌在广阔的耕地生态系统基质之中，由交通用地廊道连接城市与乡村。此外，还要加强对耕地的保护，并持续不断的改良产量中等以及低等的地块，提高综合利用率，并重视当地生态保护的工作，形规模化、现代化农副产品基地，从而真正实现农业产量与生态环境质量共同提升的目的。

最终诊断：

急性脑梗死伴出血转化，

右侧大脑中动脉

右侧颈内动脉血栓形成

高血压3级，极高危

痛风

1．3 随访 患者出院后4个月，门诊复查颈部血管超声显示：右侧颈内动脉起始部前外侧壁厚约4．9 mm不均质等、低回声物质，局部血流速度较远端略减慢，血流速度及频谱形态均正常。因尿酸偏高、胃部不适，停用阿司匹林，改为口服氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d。患者病情明显好转，能参加工作，NIHSS评分4分（视野缺损1分、面瘫1分、左上肢肌力1分、左下肢肌力1分），mRS评分2分。

图6 患者抗凝前后的颈部血管超声对比

图7 患者抗凝第3天的头颅MRI

图8 患者抗凝第10天的头颅CT

2 讨论

漂浮血栓（free-floating thrombus，FFT）为一种形态细长或突出的血栓，起源于或附着于动脉壁，其远端漂浮运动与心脏周期有关[1]。脑梗死合并颈动脉FFT很少见，对FFT的理解仅限于少数病例。Chua等[2]一项长达10年的研究显示，脑梗死合并颈动脉FFT的发生率为0．09%（25/26 818）。其他研究显示，应用颈动脉超声技术诊断率为0．05%（1/2000）～0．9%（14/1528）[3-4]。FFT好发于男性，男女比例接近2∶1，颈内动脉最常受累，而且动脉粥样硬化是最常见的病理变化[5]。常见病因包括动脉粥样硬化斑块溃疡、斑块内出血，还包括高凝状态、自身免疫性疾病、颈动脉动脉瘤、心源性栓子和动脉夹层[6]。超声多普勒、CTA、MRA、DSA可用于FFT的诊断，超声多普勒可实时监测血栓的情况，对于显示血栓的漂浮性最好。CTA、MRA可显示血栓的整个范围、腔内损害的程度和血栓的位置[7]。DSA为侵入性的检查，不推荐常规使用。关于FFT治疗，目前没有指南推荐的相关建议，文献中报道的治疗方法包括内科抗凝和抗血小板治疗、颈动脉内膜切除术、颈动脉搭桥、颈动脉支架置入术[5，8-11]。至于药物治疗和外科手术干预哪种方法更好，目前还是存在争议。对于FFT患者是否应在急性期抗凝，是否应接受单药或双联抗血小板药物治疗，是否应同时采用抗血小板和抗凝药物治疗，现在仍缺乏共识[12]。因为FFT有着不同的病理生理过程，不同的发病部位，所以治疗的选择应根据患者的情况仔细评估[13]。Chua等[2]认为外科取栓应在患者不能充分抗凝治疗或出现抗凝并发症的情况下考虑。Lane等[14]报道了6例FFT患者均行颈动脉血栓内膜剥离术，结果显示安全有效。Karapurkar等[15]认为应避免急诊支架置入术，因为在导丝球囊支架操作过程中可能导致远端血管的栓塞。而Giragani等[7]报道了1例采用远端保护支架血栓切除术的患者，并且认为是一种安全、有效和新颖的治疗方法。

本例患者比较特殊，为既静脉溶栓又动脉取栓的大面积脑梗死患者，而且取栓后又合并了出血性转化，术后血管超声证实右侧颈内动脉存在FFT。在这种情况下，进行外科干预无疑会增加再栓塞或再出血的风险，权衡患者的风险和获益后选择了内科治疗，即小剂量的依诺肝素抗凝和氯吡格雷抗血小板治疗。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中对于脑梗死出血性转化开始启动抗凝和抗血小板的时机选择上，推荐对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10 d至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林[16]。本例患者出血转化后第2天即开始小剂量抗凝加单抗治疗，处于以下几点考虑：第一，患者颈内动脉存在FFT，且患者D-二聚体＞20．0 μg/mL，再发脑栓塞风险很高；第二，血管内治疗后栓子脱落风险很大，一旦发生栓子脱落可能会出现严重后果；第三，患者存在大面积脑梗死，且脑水肿比较严重，在临床实践当中发现小剂量的抗凝可以促进梗死灶周围小静脉回流、脑水肿的吸收，同时可以预防下肢深静脉血栓形成；第四，梗死灶内存在少量渗血。本例患者从发现FFT后启动抗凝+单抗治疗，经过抗凝、单抗治疗9 d后颈内动脉FFT消失，且未增加颅内出血。

对于没有出血性素质或出血性疾病的脑梗死患者，如果发生出血转化，且存在责任大动脉漂浮血栓，在评估风险和获益后短期应用小剂量的低分子肝素抗凝+氯吡格雷来治疗FFT可能是安全有效的，但是未来还需要更多的临床证据来证实。