肱骨远端骨折手术患者术后肘关节功能恢复相关因素调查研究

石远远

肱骨远端骨折发病率较高，治疗过程复杂，易出现移位，是当前最难处理的骨折之一[1]。肱骨远端骨折常导致肘关节结构和功能被破坏甚至丧失，由于肘关节功能由肱骨远端、尺骨近端以及附着的神经、血管等协同作用，其功能修复可做为衡量治疗肱骨远端骨折效果的重要指标[2]。随着手术技术进步和内固定材料的发展，切开复位内固定的治疗方式提升了肱骨远端骨折治疗效果，但是术后肘关节功能恢复受到相关的影响较多[3]。为此，本研究探讨肱骨远端骨折手术患者术后肘关节功能恢复的相关因素，评估患者术前肘关节修复预后，以提高治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年9月至2018年9月收治的198例术后的肱骨远端骨折手术患者作为研究对象，其中男121例,女77例;年龄21～75岁，平均(39.79±9.78)岁；骨折原因包括跌落、摔伤、车祸等，均属于高能量创伤；骨折至手术时间1～14 d，平均6 d；手术时间0.2～12 h，平均2.7 h；神经损伤：有32例，无166例；血管损伤：有35例，无163例；合并同侧其他损伤：有80例，无118例；肢体肿胀：有125例，无73例；合并损伤80例，包含尺骨鹰嘴骨折14例，桡神经损伤11例，血管损伤32例，尺神经损伤16例，其他损伤7例；排出之前骨折复发，先天性骨骼畸形或者肘关节功能障碍导致的严重创伤[4]。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床资料，包括：年龄、性别。骨折至手术时间、骨折AO分型、手术入路、有无神经损伤、有无血管损伤、是否合并同侧其他损伤、是否肢体肿胀、手术时间、术后是否有并发症、术后是否镇痛、是否早期康复锻炼。对198例患者术后进行随访，随访时间6～12月，平均(7.93±0.41)月，随访结束复查结果基本都愈合无畸形愈合或失败愈合，记录肘关节功能恢复情况。

1.3 治疗过程 术前合理诊断，患者肢体消肿后再进行手术。依据骨折严重程度采用钢板、内固定、外固定或者联合的固定方式，术中时刻对患者神经和血管以及其他软组的保护[5]。术后依据四肢恢复能力制定康复锻炼计划，并在石膏拆除后尽快开展肘关节功能恢复练习，包括前旋、后旋、屈伸和伸展等基本动作,并进行术后随访和定期复查等[6]。

1.4 评价标准 依据Mayo评分标准，以患者疼痛级别、运动能力、稳定性和日常活动能力(衣食住行等)4个项目作为主要指标，总分100分，75～100分为优良，<75分为非优良，统计患者的例数。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学处理，计数资料的比较采用χ2检验，对肱骨远端骨折手术患者术后肘关节功能恢复的影响因素进行多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 影响肱骨远端骨折手术患者术后肘关节功能恢复的单因素分析(表1)

表1 影响肱骨远端骨折手术患者术后肘关节功能恢复的单因素分析(例)

2.2 影响肱骨远端骨折手术患者术后肘关节功能恢复的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示骨折至手术时间，手术入路、合并同侧其他损伤，手术时间、术后康复锻炼、骨折AO分型是影响肱骨骨折手术患者术后肘关节功能恢复的影响因素(表2)

表2 影响肱骨远端骨折手术患者术后肘关节功能恢复的多因素logistic回归分析

3 讨 论

肱骨远端骨折多发于年轻男性和老年女性当中，占成人全身骨折的5%左右，占成人肘部骨折的30%且对肘部关节的功能造成重大影响[8]。随着骨折复位和关节面重建等技术的发展，提高了肱骨远端骨折治疗的成功率，而手术治疗步骤中的固定和康复训练的正确性对于提高术后肘关节功能以及减少并发症均有重要影响[9]。

3.1 骨折至手术时间和合并同侧损伤 骨折至手术时间越长越不利于术后肘关节恢复,这是因为发现受伤1周内立即进行手术治疗可减少异位骨化的发生，与黄丰[10]等人研究结果一致；此外，胡国鹏等[11]还提出合并同侧其他损伤也可能增加术后骨折愈合风险并降低关节功能恢复的可能性，这与本研究结果基本相符。由于合并同侧其他损伤一定程度上能反应骨折病情的不同方面，包括皮肤、韧带、肌肉以及肘关节相关粘结组织等，都会增加术后的修复和恢复功能的难度。本研究中患者均存在着不同伤情，医护人员在术前需要谨慎诊断，针对其不同受伤程度进行评估和处理，确保各个组织部位的完整性[12]。

3.2 手术入路和手术时间 相关研究表明手术时间若超过3 h降低肘关节功能恢复效果，原因可能是手术时间延长会导致术中组织修复过程中细胞毒性感染及软组织灌注不足等缺点[13]。此外，本研究的患者大部分使用肘后正中纵行切口，手术入路方式包括尺骨鹰嘴V型截骨、肱三头肌两侧内外联合和肱三头肌舌形瓣3种，肱三头肌舌形瓣法可以确保尺骨鹰嘴的完整性，但是显露效果较差，而尺骨鹰嘴V型截骨显露远端关节面最佳，并可以有效避免损伤，更利于患者早期功能锻炼，不易造成创伤性关节炎、内固定脱出等并发症[14]。

3.3 骨折AO分型 骨折AO分型也被证实为影响术后肘关节功能恢复的独立危险因素，骨折严重程度与治疗效果成反比，骨折AO 分型的B和C型骨折程度高于A型，分析得出，骨折程度高等同于骨折关节面的完整性低，骨折中粉碎性高，使得肘关节功能的关节重建过程中的关节面无法保持平滑，骨折愈合后关节活动度可能受限[15-16]。

3.4 术后开始锻炼时间 锻炼的时机和方式在肘关节功能恢复中意义重大，一般来说，可根据患者骨折分型、骨折严重程度和类型，把握患者术后1周的黄金康复时期，适当开展稳定基础锻炼，如针对肘关节的目的性旋前和旋后的锻炼，大大提升肘关节功能恢复优良率，但不可超过患者的耐受范围，否则易引起反作用。此外，术后2周开始肘关节上下肌肉和关节运动，3周进行功能锻炼[17]，这是因为通过主动被动的肌肉伸缩，肌纤维被刺激生长，血液循环得到改善，骨细胞和破骨细胞功能得到施展，促进合成胶原的形成，使得肘关节功能得到重建[18]。

综上所述，骨折严重程度和AO类型、骨折至手术时间、手术入路、合并同侧其他损伤均为不利于术后肘关节功能恢复的影响因素，术后早期锻炼是唯一对肘关节功能恢复起促进作用的因素。本研究结果对医护人员在肱骨远端骨折手术患者术后肘关节功能恢复过程中具有重要参考和借鉴价值。