综合消肿疗法在乳腺癌相关淋巴水肿患者中的应用

归冠

乳腺癌相关淋巴水肿(breast cancer-related lymphedema ,BCRL)是乳腺癌手术治疗的后遗症，大约影响五分之一的乳腺癌患者，根据水肿程度，BCRL的症状可能包括：手臂肿胀、沉重、麻木、疼痛和肢体功能受损等，此外，随着BCRL的进展，可能导致脂肪沉积和组织纤维化[1]，从而对患者的生活质量产生负面影响。除了身体上的损伤外，还会导致患者抑郁和焦虑的发生率升高[2]。综合消肿疗法(comprehensive decongestive therapy，CDT)是目前国际公认的安全、有效地治疗淋巴水肿的非手术方法之一[3]，包括手法淋巴引流、低弹绷带加压包扎、功能锻炼、皮肤护理等。在淋巴水肿的强化治疗期通常由具备资质的淋巴水肿治疗师来进行，其目的是减少症状和肢体体积。一旦CDT治疗后实现肢体体积最小化，便开始在淋巴水肿治疗师的指导下由患者进行自我维持治疗。该疗法虽不能根治淋巴水肿，但是经过早期干预可以实现淋巴水肿的可防可控。本资料采用综合消肿疗法治疗30例乳腺癌相关淋巴水肿，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月—2020年6月在我院淋巴水肿治疗室接受综合消肿疗法的30例乳腺癌患者，均为女性，其中22例患者接受化学药物治疗，2例患者接受靶向药物治疗，6例患者接受化学药物治疗加上靶向药物治疗，年龄40～68(51.33±6.11)岁，淋巴水肿发生的时间从术后3～10个月不等，本次入组的患者均行乳腺癌改良根治术。入选标准：(1)行乳腺癌手术且行腋窝淋巴结清扫术；(2)发生上肢淋巴水肿且分级为0级或Ⅰ级；(3)经超声检查无上肢深静脉血栓形成；(4)无严重的心肺功能障碍；(5)同意接受综合消肿疗法。排除标准：(1)乳腺癌晚期全身多处转移；(2)乳腺癌合并其他原发恶性肿瘤；(3)患者术侧上肢有原发性肿胀或疼痛。本资料于2019年4月被批准为我院高新技术项目，并报经伦理委员会批准在临床推广使用。

1.2 淋巴水肿的分级 根据国际淋巴协会的标准[3]，将淋巴水肿分为四级。0级：肢体有沉重感、紧缩感和乏力感等；淋巴系统受损，水肿不明显；经过治疗，症状是可逆的。Ⅰ级：患肢出现凹陷性水肿，但抬高时可消退。Ⅱ级：多为凹陷性水肿，晚期纤维化后水肿呈非凹陷性，肢体抬高水肿不能消退。Ⅲ级：反复发作，患肢出现巨大皱褶和象皮肿样改变。由于0级到Ⅰ级淋巴水肿经过治疗是可逆的，因此，本资料入组的患者，均为0级或Ⅰ级的患者。

1.3 治疗方法 由淋巴水肿治疗师对患者进行1个疗程CDT 治疗，共20次，每周5次，每次总时间在1 h左右，具体方法如下。

1.3.1 手动淋巴引流 (manual lymphatic drainage，MLD)MLD治疗的顺序：先健侧后患侧；先躯干后肢体；先清空、激活区域淋巴结(颈部、锁骨上、腋窝)再按照其引流区域的淋巴管走向进行引流，注意绕开“失效”的淋巴管，跨“分水岭”使水肿区域滞留的淋巴液通过正常淋巴通路回流[4]。每次引流时间为40 min 左右，全程播放音量适宜、舒缓、使患者放松的轻音乐。为了方便患者居家进行自我手法淋巴引流，在MLD治疗过程中，我们邀请患者家属主动参与，治疗师边说边做，讲解引流目的、方法及注意事项等，针对引流过程中可能存在的手压过大、速度过快的问题[5]，让患者及家属反复演示操作并由治疗师进行指导和修正，同时录制、推送手法淋巴引流的基本操作视频供患者及家属随时随地参照学习。

1.3.2 压力治疗 手动淋巴引流治疗结束后，采用多层低弹绷带包扎进行压力治疗是非常关键的措施[6]。在包扎过程中注意保护骨隆突及容易受压处(手腕部、肘部)，必要时在这些部位放置泡沫衬垫，避免压力性损伤的出现。在患者治疗初期尽可能减小包扎压力，待患者适应后再增加至正常压力，在包扎过程中若患肢出现皮温变化、疼痛，末梢出现发绀、麻木时表明压力过大要及时调整压力。

1.3.3 功能锻炼 指导患者在穿戴压力袖套或弹力绷带包扎的情况下进行锻炼，锻炼方法没有统一的标准和规则，循序渐进，先从低强度的运动开始，逐渐到中等强度运动，推荐步行、太极、八段锦、游泳等有氧运动。另外，可以针对性地进行上肢的运动，包括：深呼吸运动、耸肩运动(肩关节向上、下、后运动)、直臂上抬、肱二头肌运动(肘关节屈曲、伸直)、肱三头肌运动、手臂侧上举、卧推等。建议分多次进行训练，因人而异，适度进行[7]。

1.3.4 皮肤护理 患者水肿侧肢体的皮肤往往很干燥，在进行手法淋巴引流前后，都需要涂抹精油或润肤露，减少对皮肤的摩擦和刺激，保持皮肤滋润。在使用多层低弹绷带包扎之前，在受压部位可以使用泡沫敷料或透明贴，减少压力性皮肤损伤事件的发生。

1.4 观察指标 患肢各部位周径变化：分别于治疗前和治疗1个疗程结束后测量患肢掌横纹处周径、腕横纹处周径、肘横纹下10 cm处周径、肘横纹上10 cm处周径、肘横纹上20 cm处周径[8]，比较周径数值的变化。患肢淋巴水肿相关症状变化：选用Armer教授编制的结构化面谈报告工具淋巴水肿与乳腺癌问卷(Lymphedema and Cancer Questionnaire, LBCQ)进行调查[9]，针对患肢沉重感、肿胀感、麻木感和疼痛等症状，由治疗师通过结构化面谈的方式在治疗前后进行评估，每位患者就目前的症状回答“是”或“否”，并进行记录。

2 结果

2.1 CDT治疗前后上肢各测量点周径变化 30例患者在接受CDT治疗1个疗程后，各测量点周径均有下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 CDT治疗前后上肢各测量点周径变化 cm

2.2 CDT治疗前后患肢淋巴水肿相关症状改善情况 治疗后患肢出现沉重感、肿胀感、麻木感或疼痛感的患者例数明显减少，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 CDT治疗前后患肢淋巴水肿相关症状改善情况 (n=30)

3 讨论

乳腺癌术后上肢淋巴水肿主要是因为腋窝淋巴结清扫和区域淋巴结放射治疗导致淋巴系统的破坏，阻止了淋巴管的充分引流，导致富含蛋白质的淋巴液积聚在组织间隙中[10]。过多的液体积聚会导致患侧乳房、躯干或上肢异常肿胀[11]。淋巴回流取决于淋巴管壁中平滑肌的固有收缩(蠕动)以及骨骼肌的运动，以推动淋巴到达淋巴结，经淋巴管将淋巴带回到心血管系统。本资料中对患者使用的手法淋巴引流是一种轻柔的按摩方式，旨在促进淋巴的自然引流。治疗过程中使用特定量的压力(每平方英寸小于4 kPa或30 mmHg)和有节奏的运动来刺激淋巴流动，从而达到治疗淋巴水肿的目的。

压力治疗可提高组织压力，减轻毛细血管的渗出而提高其重吸收，可有效防止体液的重新积聚、巩固手法淋巴引流的疗效[12]。本资料中主要通过运用低弹力绷带来完成患肢的阶梯式压力包扎，促进淋巴液从远心端向近心端回流，从而减轻上肢水肿[6]。30例淋巴水肿患者在压力治疗的过程中，也出现了一些并发症。2例患者在使用低弹力绷带加压包扎初期，出现疼痛和麻木的感觉，自行拆除了绷带；1例患者在手腕处出现1期压疮，采取了在使用低弹力绷带加压包扎之前在受压部位放置泡沫敷料的方法，来缓冲局部压力、改善皮肤微循环，3 d后患者皮肤状况明显改善，压疮治愈。生理条件下，淋巴液的回流依赖淋巴管的自主收缩、肌肉收缩、呼吸运动和动脉的搏动[13-14]。本资料中患者通过上抬患肢和肱二头肌、肱三头肌运动等动作可以有效地启动上肢肌肉的“肌泵运动”，促进肌肉有力地收缩，这样不但能促进手臂和手部淋巴液的回流，还能够增强手指和手腕部关节的活动度。因此，在手法淋巴引流和压力治疗的基础上，功能锻炼增强了肌肉力量，增加了淋巴流量，是减轻水肿非常有效康复干预措施。

慢性淋巴水肿常伴有皮肤并发症，维持皮肤的完整性、细心地处理皮肤出现的病变可以最大程度地减少感染[15]。为了减少对皮肤的刺激和压力，在进行手法淋巴引流治疗前后都需要使用润滑剂或润肤霜；在使用低弹力绷带进行包扎前，在主要受压部位预防性使用透明贴或泡沫敷料，防止皮肤出现压力性损伤。日常生活中，指导患者保护患侧肢体，避免创伤，如烫伤、蚊虫叮咬、切割伤、注射等；保持皮肤清洁，洗浴后涂不含香精、弱酸性(pH值5.5)、无刺激的润肤露来维持皮肤的天然屏障。对于纤维化严重的皮肤，选用10%尿素霜以达到软化皮肤、改善干燥的目的。淋巴水肿患者居家维持治疗也非常重要，加强对淋巴水肿患者的知识教育，对于提高其自我照护依从性起重要作用。我们将常用的预防措施制作成方便携带的小卡片发放给患者，通过书面文字资料及视频形式形象生动地介绍淋巴水肿的发生原因、危害、治疗方式、自我管理等内容，并强调淋巴水肿是一种慢性疾病，不能根治，只有通过终身自我管理才能控制[16]。要求患者居家维持治疗期间定时间、定体位、定部位、定皮尺监测患肢周径变化并记录。在患者治疗结束后1周、1、2个月时进行电话随访，督促患者坚持维持治疗，减少水肿的复发。通过电话随访，30位患者治疗依从性良好，上肢周径基本同出院时一致。

淋巴水肿治疗师对每位患者进行个性化治疗，通过手动淋巴引流、压力治疗、功能锻炼和皮肤护理等综合措施的应用，患肢各测量点的周径均有缩小，差异有统计学意义。上肢的沉重感、肿胀感、麻木感和疼痛感在治疗一个疗程后均明显减轻或消失，差异有统计学意义。这些观测指标的改善，说明CDT对于乳腺癌相关淋巴水肿的治疗是有效的，可以在临床推广使用。

乳腺癌相关淋巴水肿作为乳腺癌治疗后的远期并发症目前尚不能根治，改善水肿症状，防止水肿持续发展是淋巴水肿治疗与护理的重点。CDT疗法在强化治疗期可以减轻水肿，维持治疗期巩固治疗效果，防止复发。以上目标的实现不仅依赖医务工作者的努力，更需要患者本人及家属终身的配合与自我管理，因此提高患者治疗的依从性，做好淋巴水肿的全程管理是以后工作的重点。