70岁以上高龄冠状动脉旁路移植患者的临床特征分析

李杨，李洪利，齐德林，冯磊，丁瑞田，刘燕晖，尚学斌

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是一种常见的心血管疾病，主要因冠状动脉粥样硬化病变所致，导致血管腔狭窄或者阻塞，引发心肌缺血、缺氧、坏死等症状，病情严重者甚至出现猝死。冠状动脉（冠脉）旁路移植术（CABG）是使缺血部分的心肌重建冠脉血运供应的较好方法[1-3]。据美国胸外科医师协会（STS）统计表明，在接受CABG的病例构成中，高龄所占构成比逐年上升[4]。70岁以上高龄被认为是常规CABG的独立危险因素之一[5]。本文旨在探讨高龄因素对CABG治疗安全性及围术期管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2016年1月至2019年2月于首都医科大学宣武医院接受CABG治疗患者。纳入标准：患者年龄70岁以上，术前明确诊断为冠心病，且均为初次接受CABG治疗；术前应用硝酸酯类药物缓解和控制心绞痛症状＞1个月，应用β-受体阻滞剂控制心率（60~80）次/min；术前常规停用抗血小板聚集药物5 d以上，改用低分子肝素替代；按手术指南规范操作进行，尽可能达到使用一支动脉桥血管。排除标准：排除心功能不全，左室射血分数＜30%，慢性阻塞性肺疾病和慢性肾功能不全的患者。

1.2 方法根据文献报道，列出筛选项目，并制定调查表格，收集所有患者的临床资料。按照手术方法的不同，分为停跳和不停跳两组，并比较两组患者术前基本资料，术中手术信息及术后情况。术前情况包括年龄、性别、体质指数[体重（kg）/身高（m）2]、高血压病、糖尿病、脑卒中、陈旧性心肌梗死、肾功能不全、心功能（NYHA）分级、左室射血分数以及冠脉造影等情况。术中情况包括血管桥的数目、远端吻合口的数目、是否使用左侧乳内动脉和完全血管重建、主动脉阻断时间、体外循环时间及手术时间等情况。术后情况包括呼吸机辅助时间、住ICU时间、术后总引流量、术后并发症、住院时间以及住院死亡情况。

1.3 诊断标准糖尿病（Ⅱ型）参照《中国糖尿病防治指南》（2007年版）诊断[6]，血糖升高达到以下任一标准时即可确诊：①糖尿病症状，任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。②空腹血浆葡萄糖水平＞7.0 mmol/L。③餐后2 h血浆葡萄糖水平≥11.0 mmol/L。冠脉造影采用 Judkin's 多体位投影法，2支以上冠脉主支或其主要分支（直径≥2.5 mm）受累，目测直径狭窄≥50%，至少一支血管直径狭窄≥70%，可诊断为冠脉多支病变。

1.4 统计学方法采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用采用t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前资料本研究共纳入70岁以上高龄患者共71例，其中男性48例，女性23例，发病年龄为（70~83）岁，平均为（74.23±6.8）岁。53例实施了停跳CABG治疗，18例实施了不停跳CABGA治疗，平均年龄、性别及体质指数两组之间无统计学差异（P＞0.05）。高龄患者术前合并症包括，高血压、糖尿病、脑卒中、冠脉支架术后、陈旧性心肌梗死、肾功能不全以及心功能不全，除了高血压和脑卒中多见于停跳CABG治疗的患者，差异均有显著统计学意义（P＜0.01），其他合并症两组之间均无统计学差异（P＞0.05）。术前资料显示，66.1%的高龄患者具有冠脉三支病变，且冠脉三支病变患者接受停跳CABG治疗比例高于不停跳CABG患者，差异具有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

2.2术中情况总体上，40例（56.3%）高龄患者获取了左侧乳内动脉，58例（81.6%）患者进行了完全血管重建，两者更多见于停跳CABG治疗中，差异具有统计学意义（P＜0.01）。在停跳CABG中，主动脉阻断时间和体外循环时间分别为（67.5±17.9）min和（126.3±32.5）min。血管桥数目、远端吻合口数目以及手术时间，两组之间均无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

表1 高龄患者术前资料（±s）

表1 高龄患者术前资料（±s）

注：BMI：体质指数

项目 总计（n=71）停跳（n=53）不停跳（n=18）P值年龄（岁） 74.2±6.8 75.3±7.2 73.1±6.5 0.12男性（n，%） 49（69.0） 37（69.8） 12（66.6） 0.46 BMI（kg/m2） 25.3±3.7 26.5±4.1 24.7±3.2 0.33高血压（n，%） 54（76.0） 43（81.1） 11（61.1） ＜0.01糖尿病（n，%） 38（53.5） 28（52.8） 10（55.5） 0.26脑卒中（n，%） 17（23.9） 14（26.4） 3（16.6） ＜0.01冠脉支架术后（n，%） 7（9.8） 5（9.4） 2（11.1） 0.24陈旧性心肌梗死（n，%） 20（28.1） 15（28.3） 5（27.7） 0.16肾功能不全（n，%） 4（5.6） 3（5.6） 1（5.5） 0.75心功能Ⅲ/Ⅳ级（n，%） 9（12.6） 7（13.2） 2（11.1） 0.39左室射血分数（%） 59.6±12.7 58.4±10.5 61.2±12.9 0.27冠脉三支病变（n，%） 47（66.1） 43（81.1） 4（22.2） ＜0.01

表2 高龄患者CABG术中情况（±s）

表2 高龄患者CABG术中情况（±s）

项目 总计（n=71）停跳（n=53）不停跳（n=18）P值血管桥数目（根） 3.2±1.2 3.6±1.3 3.1±1.1 0.19远端吻合口数目（个） 3.1±1.1 3.3±1.4 3.0±1.0 0.54左侧左乳内动脉（n，%） 40（56.3） 33（62.2） 7（38.8） ＜0.01完全血管重建（n，%） 58（81.6） 46（86.7） 12（66.6） ＜0.01主动脉阻断时间（min） - 67.5±17.9 - -体外循环时间（min） - 126.3±32.5 - -手术时间（h） 4.3±1.4 4.5±1.2 3.8±1.5 0.26

2.3 术后情况总体上，术后平均呼吸机辅助时间为（12.1±3.3）h，平均住ICU时间为（3.9±1.4）d，平均术后总引流量（551.4±75.3）ml，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。高龄患者CABG后并发症包括低心排、围术期心肌梗死、二次开胸止血，肺部感染、胸腔积液和心房纤颤。除了胸腔积液多见于不停跳CABG治疗后的患者，组间差异具有统计学意义（P＜0.01），其他术后并发症两组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。总住院时间为（19.1±7.3）d，住院死亡4例（5.6%），两组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

3 讨论

表3 高龄患者CABG术后情况比较（±s）

表3 高龄患者CABG术后情况比较（±s）

项目 总计（n=71）停跳（n=53）不停跳（n=18）P值术后总引流量（ml） 551.4±75.3 574.5±78.5 532.8±72.8 0.31低心排（n，%） 7（9.8） 5（9.4） 2（11.1） 0.33围术期心肌梗死（n，%） 1（1.4） 1（1.8） 0（0） -二次开胸止血（n，%） 3（4.2） 2（3.7） 1（5.5） 0.16肺部感染（n，%） 11（15.4） 8（15.0） 3（16.6） 0.45胸腔积液（n，%） 6（8.4） 2（4.1） 4（22.2） ＜0.01心房纤颤（n，%） 5（7.0） 3（5.6） 2（11.1） 0.31呼吸机辅助时间（h） 12.1±3.3 13.7±3.4 10.5±3.2 0.64住ICU时间（d） 3.9±1.4 4.3±1.5 2.8±1.3 0.52总住院时间（d） 19.1±7.3 18.6±7.6 19.4±7.2 0.31住院死亡 4（5.6） 3（5.6） 1（5.5） 0.26

目前，CABG仍是治疗冠心病最有效的方式，临床应用主要分为停跳CABG和不停跳CABG两种。但对于二者间谁的优点更为突出，临床上一直存在争论[6-9]。尤其两种手术方式对于老年冠心病患者的临床疗效更是如此。CABG的成功主要取决于血管桥的畅通，心肌完全血管化，术中良好的麻醉及心肌保护、良好的体外循环管理，术后严密的心电、血流动力学的监测及采取积极有效的治疗措施，包括避免心脏的阻力和容量负荷过重，减少心肌耗氧量、维护好心脏功能。尽管如此，患者术后仍难免有各种并发症发生，包括心包填塞、低排综合征、严重心律失常、呼吸衰竭，伤口感染及再梗死等[10-14]。70岁以上高龄冠心病患者的重要脏器一般存在功能下降或储备不足，如果处理不当，围术期有相对较高的并发症发生率和病死率，因此高龄患者的术后处理要特别慎重。

本研究中，我们发现大多数高龄冠心病患者CABG术前患有高血压（76.0%）、糖尿病（53.5%）、脑卒中（23.9%）和陈旧性心肌梗死（28.1%）及冠脉三支病变（66.1%）。其中，高血压和脑卒中多见于停跳CABG治疗的患者，两组间差异均有统计学意义（P＜0.05），并且多数冠脉三支病变患者接受停跳CABG治疗，差异具有统计学意义（P＜0.01）。脑卒中史是行CABG患者发生围术期缺血性脑卒中的关键危险因素，机制可能是发生急性脑卒中时，脑血管自动调节功能受损，使脑血流自动调节下限上升，但有卒中史的患者在行CABG时，应避免术中血压低于术前水平，保证脑组织的血液供应，对于术前6个月内发生过脑卒中的患者，应采用经颅多普勒超声或脑电图等监测手段，避免大脑缺血，减少围术期缺血性脑卒中的发生[15-17]。

自从1967年Faraloro成功地利用大隐静脉进行了主动脉-右冠状动脉旁路移植术以来，该术已成为世界公认治疗冠心病的有效方法[18]。Kurlansky等提出，对于70岁以上高龄患者，只采用静脉移植血管的CABG会增加围术期及远期死亡率，动脉血管桥5年通畅率可达90%以上，因此对重要病变血管宜采用动脉血管桥，其他部位病变血管采用静脉血管桥是较好的手术方法，特别是左冠状动脉病变采用左侧乳内动脉或者左侧桡动脉移植血管[19，20]。本研究中，56.3%的高龄冠心病患者使用了左侧乳内动脉作为血管桥，81.6%的高龄患者获得了完全性血运再建，并取得了良好的临床疗效。左侧乳内动脉和完全血管重建更多见于停跳CABG中，差异具有统计学意义（P＜0.01）。近年来，不停跳CABG在国内广泛开展，但对于70岁以上高龄患者合并症多，病情相对复杂，采用停跳CABG治疗患者获益更大。另外，不停跳CABG虽然不需要主动脉插管和主动脉阻断，但在做近端吻合时采用侧壁钳钳夹主动脉壁，仍不能避免主动脉粥样硬化斑块脱落的发生[21，22]。术中注意维持血流动力学稳定，尽可能缩短手术时间，进行准确而轻柔的手术，术后严密监护，对于高龄冠心病患者是十分必要的。

本研究中，高龄患者CABG后并发症包括低心排（9.8%）、围术期心肌梗死（1.4%）、二次开胸止血（4.2%），肺部感染（15.4%）、胸腔积液（8.4%）和心房纤颤（7.0%）。其中，肺部感染是高龄CABG后最多见的并发症。术中及术后气管插管，麻醉药品的使用导致呼吸道分泌物增加，再加上术后手术切口疼痛以及患者担心咳嗽振动可能影响切口愈合，这些因素均可致CABG后呼吸道分泌物排出困难，出现肺部感染及肺不张等并发症，因此呼吸道护理也是术后护理的重点之一[23-25]。总住院时间为（19.1±7.3）d，住院死亡率为5.6%，两组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。由于本研究仅纳入71例，数目比较少，存在一定的局限性。为整体老年人群CABG围手术情况，还需要进一步扩大样本量。

综上所述，高龄冠心病CABG术前要全面详尽检查，术中严密监测生命体征、维持血流动力学稳定，及早发现并处理并发症，对于高龄患者行 CABG具有重要意义。