糖尿病足的1例典型案例以及合理管理对再次复发的作用

何其波

(重庆市合川区三汇镇卫生院 重庆 401520)

糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，是糖尿病患者致残、致死的重要原因，其发病率达15%～25%，糖尿病足的复发因素多，复发率高。糖尿病足结合创伤、感染、糖尿病神经血管并发症，愈合比较困难，通常要结合外科和内科的手段才能妥善处理，且在愈合后需要妥善管理，才能有效降低复发几率。为此，笔者结合自己的实践谈谈本院于2017年7月收治的1例糖尿病足溃疡典型病例的临床资料及诊治体会。

女，56岁，糖尿病病史15年，口服药物控制血糖治疗，但不定期复查，既往有高血压病史，血压控制一般，父母均有糖尿病、高血压病病史。2017年6月因行走过多至右足底出现水泡，水泡破溃后出现溃烂，于2017年7月3日入院，入院时体查：T36.6℃，P86次/分，R22次/分，BP125/65mmHg，BMI26.8kg/m2，足前外侧可见一2×5cm大小皮肤发黑，右足底可见一1×3cm大小皮肤溃烂，表面有少许黄色分泌物。四肢末端浅感觉减退。病理征阴性。

入院诊断：2型糖尿病并周围神经病变，糖尿病足（Ⅱ级），高血压病（3级）

一、治疗方法及实验室检查

1.控制血糖：优泌林“三短一中”；

2.营养神经：复合维生素B，甲钴胺；

3.适量补充白蛋白、铁剂；

4.扩血管，改善组织供血：输注前列地尔、银杏达莫注射液，服用阿司匹林肠溶片、血府逐瘀片；

5.抗感染：甲硝唑，头孢唑肟钠；

6.清创处理：在抗感染使局部红肿消退或局限后在局部逐步清除坏死组织，充分引流，清创后湿敷阿托品+抗生素，肉芽组织生长后，给予皮肤表皮生长因子湿敷。

实验室检查：

检查时间 WBC 足分泌物培养2017.7.3 20.90×109/L 2017.7.10 12.90×109/L 路邓葡萄球菌2017.7.15 10.51×109/L 无菌生长2017.7.22 8.21×109/L 无菌生长2017.12.15（出院） 6.9×109/L

四肢血管多普勒彩超：

检查时间 右胫后动脉ABl右胫后动脉ABl右足背动脉ABl左足背动脉ABl 动脉波形2017.7.12 0.35 0.42 0.38 0.48 异常2017.11.7 0.53 0.51 0.58 0.56 异常

结果：患者出院时溃疡面已恢复完好。

二、患者出院后的管理

我院对患者及患者家属作详细的出院指导，发放糖尿病及糖尿病足的健康教育相关知识卡介绍相关症状，特殊检查，饮食活动和注意事项等保健知识，对患者每周至少回访一次，出院3天左右开始回访。

首先建立回访患者的档案，设置电话回访登记本，记录回访病人的创号、姓名、性别、年龄、住院号、足部恢复情况、血糖控制情况、电话号码、出院时间、住院天数、病人现状、用药情况。回访时间从出院后3天到1周回访一次，在病人出院后1周左右开始给病人或病人家属打电话了解并指导病人用药、足部护理、饮食、功能锻炼、血糖监测情况。

从2017年12月出院至今，该患者没有再复发足部溃疡，血糖控制良好。

三、讨论

糖尿病足溃疡处理涉及多个学科，任何一个单独学科处理该疾病都较为棘手。在糖尿病足溃疡的处理中要有整体观念的把握，糖尿病发展到出现足溃疡的时候，通常合并有其他的如神经病变、血管病变、肾脏病变等多种复杂的情况，也要有“标本观念”的把握[1]，当足溃疡合并急性感染的时候，尤其老年患者，其技能状况差时，对于清创应尽早切开引流清创进行减压。血管评估亦非常重要，足部有效的血供是足溃疡能够愈合的前提，及早评估下肢血管供应方便进行下一步的创面治疗性手术，清创的原则是去骨留皮，抽筋存肌，最大限度保证功能，坏死的肌腱因再生能力差，清除不彻底会影响愈合，即使表面愈合，也有可能再次破溃出来。

在本患者的治疗中，我们采用了五个方面的措施[2]：

1.积极控制血糖，良好的血糖控制是控制感染和促进坏疽愈合的基本措施，血糖不佳不利于创口的愈合和感染的控制，患者口服降糖药物多年，入院时血糖并不在良好范围内，因此我们使用了胰岛素治疗，快速安全的进行降糖。

2.营养神经，控制血压。

3.支持疗法，适当补充患者白蛋白，铁剂等有利于改善患者的全身状况，为坏疽的治疗奠定基础。

4.扩血管，改善组织供血，有利于营养的送达。

5.抗感染，在病原菌不明的情况下一般给予广谱抗生素和甲硝唑进行治疗，在病原菌进一步明确后，再将抗生素实现由广谱到窄谱，从联合用药到单个用药的转变，争取在较短时间内控制感染

6.清创采用逐步蚕食的清创法则，在适当时间外敷阿托品+抗生素[3]促进肉芽组织生长，在肉芽组织新鲜长出后，再用皮肤表皮生长因子加快创面的愈合，缩短住院时间。

糖尿病足的复发是一个必然的过程，因为病人年龄、病程和糖尿病并发症都是复发的危险因素，因此患者的出院管理尤其重要[4]。病人出院后往往会忽视糖尿病的注意事项，因此采用电话回访是一种开放式的、延伸式的健康教育，也是一种高效的病人管理方式，缩短了医患之间的距离，对于病人出院后的生活质量和遵医行为有重要意义。电话回访可以对病人起到提醒监督的作用，这比患者家属的监督更为有效[5]，改变病人的不良生活方式、督促其检测血糖、控制饮食、护理足部，可以有效降低复发几率，从而降低患者的痛苦，并减轻其医疗负担。