330例乳突再手术相关因素分析

李盼盼 王乐 叶放蕾

郑州大学第一附属医院郑东院区耳科（450052）

乳突根治术为治疗CSOM及中耳胆脂瘤常用的耳外科手术方式，其目的是彻底清除病变，达到干耳，降低病变残留或复发的发生率，并在此基础上保留或重建听力[1]。研究报道术后仍有6.7%[2]的患者出现炎症或胆脂瘤的复发，需再次行乳突手术。为此我们对330例（338耳）乳突再手术患者的临床资料进行总结，分析乳突再手术的相关因素，降低乳突再手术的发生率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2012年1月至2018年12月我院收治的资料完整以不干耳、听力下降及面瘫为主诉的乳突再手术患者的临床资料。再手术纳入标准：1.乳突术后不干耳，经保守治疗无效，复查颞骨CT和耳内镜有病变组织；2.术后已干耳，但未行一期听力重建；3.术后出现面瘫或面瘫加重，经保守治疗面瘫症状无改善甚至加重。符合标准的患者共330例（338耳），其中男157耳，女181耳；年龄3～71岁，平均（38.99±16.42）岁；左耳176例，右耳162例；再次手术时间间隔0.45～600月，平均（95.08±117.72）月；两次手术319耳，多次手术19耳（＞2次）。

1.2 研究方法

回顾性分析330例患者再手术前后影像学表现、听力变化情况及病菌培养结果，排除手术禁忌后在全麻下行乳突再手术治疗，记录术中所见，分析乳突再手术的相关因素。

1.3 统计学分析

利用SPSS 21.0软件进行统计学处理，对再手术行听力重建患者的术前及术后3月的气导平均听阈和平均气骨导差进行比较，采用配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理及病菌培养结果

术后病理结果：慢性炎症183耳，胆脂瘤140耳，肿瘤6耳（听神经瘤合并胆脂瘤1例；乳头状瘤2例；鳞癌3例；2例乳头状瘤两次病理结果相同，1例鳞癌初次手术病理结果为乳头状瘤，余3例初次病理结果未明确，其中听神经瘤合并胆脂瘤患者术前行两次听神经瘤手术，病理诊断明确，初次乳突手术术后病理结果未明确），8例行二期听力重建患者，术中未发现病变组织，1例面瘫患者，再次打开乳突腔行面神经吻合，术中亦未发现病变组织；310耳病菌培养结果：真菌感染82耳，细菌感染74耳，真菌合并细菌感染12耳，病菌培养结果总阳性率：54.19%，28耳术前无脓性分泌物未行病菌培养。

2.2 再手术原因、影像学表现及术中所见

乳突再手术原因详见表1。再手术前后影像学表现及术中所见详见图1～3。

表1 乳突再手术原因Table 1 The cause of revision mastoidectomy

2.3 再手术术式

图1 A为气房残留，B为乳突轮廓化不全，C为外耳道口狭窄，D仅行上鼓室开放术，E为乙状窦前移，F为鼓室病变复发及人工听骨移位。Fig.1 A Retained cells,B Incomplete mastoidectomy,C External auditory canal stenosis,D Pure opening epitympanic anterior recess,E Sigmoid sinus antedisplacement,F Posterior tympanic lesions recurrence and artificial

再手术行开放式乳突根治+鼓室成形（Ⅱ型）+耳甲腔成形者194例（57.40%）；开放式乳突根治+鼓室成形（Ⅲ型）+耳甲腔成形114例（33.73%）；乳突根治+耳甲腔成形21例（6.21%）；改良乳突根治术+鼓室成形（Ⅱ型）者5例（1.48%）；改良乳突根治术+鼓室成形（Ⅲ型）3例（0.89%）；开放式乳突根治术+鼓室成形（Ⅱ型）+面神经端端吻合术1例。

2.4 再手术前后听力变化情况

乳突再手术行听力重建共125耳，纳入标准：1.术中行听力重建；2.术后3个月复查电测听，其中全部型人工听骨(total ossicular replacement prosthesis TORP)植入48耳，部分型人工听骨（partial ossicular replacement prosthesis PORP）植入77耳，两者术后AC-PTA和ABG均较术前明显下降(P＜O.001)，详见表2。

3 讨论

CSOM及中耳胆脂瘤是常见的耳科疾病，长期反复流脓、听力下降、头晕、耳鸣及颅内外的并发症严重影响患者的生活质量，主要的手术方式是切除外耳道后壁及鼓窦、上鼓室外侧壁形成乳突、鼓窦、鼓室、外耳道四位一体向外耳道口开放的术腔[1]。但中耳乳突手术操作复杂，术后仍有部分患者需再次手术，其原因仍比较繁杂。因此我们对330例（338耳）行乳突再手术的患者的临床资料进行研究发现，再手术原因主要见于以下几个方面。

3.1 术后不干耳

3.1.1 乳突轮廓化不全，气房残留

图2 A为乳突轮廓化不全，B为乙状窦前移及中颅窝脑板低垂，C为初次手术后面瘫，再次开放乳突清理病变后见面神经锥曲段和乳突段水肿。Fig.2 A Inadequate skeletonization,B Sigmoid sinus antedisplacement and Low-lying middle cranial fossa,C The first postoperative facial palsy,revision mastoidectomy and removing lesions and finding the pyramid segment and mastoid segment of the facial nerve edema.

图3 为后鼓室病变残留，其中A,B为再手术前CT及耳内镜表现，C为再次手术后6个月CT表现。Fig.3 Posterior retained tympanic lesions,A,B are the preoperative images of CT and endoscopic,C is the six months after the second operative image of CT.

表2 再手术前后听力变化情况（dBHL,±s）Table 2 The changes of meanAC-PTAandABG before and after revision mastoidectomy(dBHL,±s)

表2 再手术前后听力变化情况（dBHL,±s）Table 2 The changes of meanAC-PTAandABG before and after revision mastoidectomy(dBHL,±s)

注:气导平均听阈及平均气骨导差为500、l000、2000及4000Hz四个频率的均值；a与术前比较，P＜0.001。MeanAC-PTAandABG is the mean of(500,1000,2000 and 4000Hz,respectively);a compared with the preoperative,P＜0.001.

Preoperative Postoperative TORP（n=48）MeanAC-PTA 65.98±13.21 53.09±15.10a MeanABG 36.36±11.39 23.72±11.33a PORP(n=77)MeanAC-PTA 52.53±15.01 38.14±14.31a MeanABG 33.16±12.11 19.68±9.73a

乳突根治术是在乳突完全轮廓化基础上，彻底清除病变。乳突气房残留、窦脑膜角开放不全及上鼓室前隐窝、管上隐窝及后鼓室暴露不全常致使病变残留，引起术后持续不干耳[3]，此外部分患者解剖结构异常如乙状窦前移、中颅窝脑板低垂及面神经走行异常等也会增加乳突轮廓化不全风险[4]。研究报道乳突轮廓化不全致不干耳的发生率约70.40%[5]，本研究发现乳突轮廓化不全75.74%（256耳），乙状窦前移为31.07%（105耳），中颅窝脑板低垂28.70%（97耳），面神经走行异常2.37%（8耳）。如面神经水平段低位遮窗及乳突段前移导致病变清除不彻底，单纯显微镜下术野暴露不全，术中可联合耳内镜下进一步探查，避免单独使用显微镜时由于视野盲区造成的病变组织残留，降低再次手术的发生率。对于面神经走行异常的患者术中可行面神经监护，评估面神经走行，避免面损伤神经[6,7]。

3.1.2 面神经嵴过高

乳突根治术在清除病变、重建听力的过程中，需避免正常结构尤其是面神经的损伤，但也不能因惧怕损伤面神经导致面神经嵴过高进一步引起术后不干耳。理想的面神经嵴内端不低于外半规管隆突及砧骨窝，外端应与外耳道底平行或稍低，相当于面神经骨管的水平。面神经嵴过高常导致后鼓室开放不全，面隐窝及鼓室窦病变不能彻底清除，同时亦造成术腔内分泌物堆积引起术腔感染或胆脂瘤复发。Cho YS[8]等人报道约48.00%的患者因面神经嵴过高导致再次手术，本组患者中面神经嵴过高50.00%（169耳）。手术中应在避免损伤面神经的基础上充分磨低面神经嵴，降低术后不干耳发生率。

3.1.3 外耳道口狭窄

乳突根治术后会形成一个较大的向外耳道口开放的术腔，原有外耳道口相对狭窄，术腔分泌物堆积，形成易于细菌及真菌滋生的环境，同时影响术后换药观察。Prasanna Kumar S[9]等人强调对于乳突根治术的患者应行充分的外耳道成形术及耳甲腔成形术避免外耳道口狭窄。本研究发现外耳道口狭窄73.08%（247耳），与既往研究报道的98.70%[5]相比较低，分析原因可能与手术方式及耳显微外科技术的普及有关。部分患者初次手术未行外耳道成形术和（或）耳甲腔成形术导致外耳口相对道狭窄；瘢痕体质患者因瘢痕过度增生，也会引起外耳道狭窄；骨纤维异常增殖症术后因骨纤维组织异常增殖亦会导致外耳道狭窄，再次手术应充分磨除增殖的骨纤维组织，对于术后外耳道有狭窄趋势可给予膨胀海绵填塞。

3.1.4 真菌及细菌感染

乳突术后不干耳引起术腔分泌物堆积，为真菌及细菌生长繁殖提供适宜环境。部分患者术后未明确不干耳原因，滥用抗生素或糖皮质激素，导致耐药菌及真菌生长，进一步又引起不干耳，形成恶性循环。彭芮[10]等人证实真菌感染会引起术后不干耳，本研究中真菌感染24.26%（82耳），细菌感染21.89%（74耳），真菌合并细菌感染3.55%（12耳），其中细菌主要是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等。术后出现不干耳应及时至专科门诊复查，避免滥用药物，加重病情，增加再手术风险。

3.1.5 咽鼓管鼓室口病变及慢性鼻-鼻窦炎

咽鼓管连通中耳及鼻咽部，咽鼓管鼓室口病变会引起鼓室负压，慢性鼻-鼻窦炎会引起沿咽鼓管的逆行感染，造成咽鼓管的粘膜和软骨组织水肿和增生，均不利于乳突术后的恢复。本组病例中咽鼓管鼓室口病变34.91%（118耳），慢性鼻-鼻窦炎26.92%（91耳），乳突根治术中对没有条件成形鼓室、重建听力的患者，清除病灶后可封闭咽鼓管鼓室口[11]，研究表明[12,13]鼻部病变的矫正治疗也许可以提高乳突手术的成功率和术后患者的满意度，因此手术前后需积极治疗慢性鼻-鼻窦炎。

3.1.6 术后未定期复查

术后换药是乳突手术的延续，术后换药不当会引起术腔分泌物堆积，造成术腔黏膜及筋膜水肿、肉芽组织增生等，不利于术腔上皮化。5.33%（18耳）因未定期复查行再手术治疗。乳突术后的患者应定期复查，如发现术腔肉芽增生可给予硝酸银灼烧，避免再次手术。

此外，乳突术后不干耳不仅与以上因素有关，还跟手术方式选择及全身系统疾病有关。手术方式选择不当可引起病变组织残留或复发，导致术后不干耳；合并有糖尿病的患者，炎性反应不易控制，亦可造成术腔反复感染。再次手术中发现仅行上鼓室开放6.21%（21耳），完壁式乳突切开1.78%（6耳），合并糖尿病6.50%（22耳）。单纯上鼓室开放术适用于病变局限在上鼓室，完壁式乳突切开适用于气化良好的中耳乳突病变[1]，术前应根据颞骨CT显示的病变范围，选择合适的手术方式，同时，对于合并糖尿病的患者应控制血糖在正常范围，并且定期复查。本组病例再手术后随访6个月，3例鳞癌患者未干耳，余病人均干耳，干耳率约99.11%。

3.2 二期听力重建

乳突根治术是在充分清除病变的基础上重建听力，但部分患者因中耳严重感染、咽鼓管功能严重障碍及耳科医师经验不足等未行一期听骨链重建术[14]。本研究2.37%（8例）干耳患者需再次手术行二期听力重建，对于中耳感染严重及咽鼓管功能严重障碍者，理想做法是分期行听骨链重建，再次手术时进一步清除残余病变，增加术后听力改善概率[15]。

3.3 术后面瘫

乳突根治术后出现面瘫多与病变范围广及耳科医师手术技巧等因素有关，本组病例有0.89%（3例）因术后面瘫行再次手术治疗，其中2例术后出现面瘫1月，再手术时见残留病变组织压迫面神经，术中清除残留病变，给予面神经减压，术后2个月面瘫恢复至HB I级。1例术后面瘫2周，再手术发现面神经锥曲段离断，术中行面神经端端吻合，术后6个月面神经功能恢复至HBⅣ级。耳科医师应熟知中耳与面神经的解剖结构，术前根据影像学表现初步判断面神经与病变组织的关系，对术前面瘫患者需评估面神经各分支功能状态，若术中发现面神经管破损，面神经被病变组织包裹，清除病变时避免强行剥离，以免引起医源性面瘫。

综上所述，乳突再手术的原因很多，如术后不干耳、二期听力重建及术后面瘫，术后不干耳是中耳乳突再手术的主要原因，乳突轮廓化不全、面神经嵴过高、外耳道口狭窄、真菌及细菌感染、咽鼓管鼓室口病变及慢性鼻-鼻窦炎、术后未定期复查等是乳突术后不干耳的原因。由于初次手术时正常解剖结构已被破坏，增加了再手术的风险，因此要求耳科临床医师熟悉中耳显微解剖结构，术前仔细阅读颞骨CT等检查结果分析再次手术的原因、了解个体解剖特异性、明确病变范围、选择合适的手术方式。