耳内镜外科技术教学与培训的思考

侯昭晖 王方园 吴南 杨仕明

1中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部（北京100853）

2国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心（北京100853）

3聋病教育部重点实验室（北京100853）

4聋病防治北京市重点实验室（北京100853）

与显微镜相比，耳内镜有显而易见的优势，利用其独特的广角视野，可以在尽可能保留正常组织的情况下详尽地观察到中耳内的各个隐藏区域和病变。但培养一个可以熟练掌握耳内镜外科技术的优秀耳外科医生绝不是一朝一夕的事情，它不仅需要扎实的耳科解剖技术基础，还需具备丰富的中耳及颞骨病变的外科处理经验，能够充分地了解耳内镜技术的优劣势、将理论与实践相结合，在遵循耳内镜技术学习曲线的基础上，由简至难，循序渐进，才能最终水到渠成。

1 医师应充分了解耳内镜的优势和劣势，用好耳内镜技术

耳内镜手术的发展在国内方兴未艾。因此，耳内镜在耳科手术中相对于显微镜的优势，大部分耳科医生只是有一定程度的了解。首先，相当一部分的中耳手术需要从耳道或者乳突内进行操作，在显微镜的直线光源下，耳道的狭窄部分会阻挡显微镜光源进入，限制其可照亮区域。为了更好地暴露术野或探查到某些特殊的病变区域，术者往往需要磨除一些正常的骨质，这既增加了手术时间和难度，也增加了不必要的手术结构重建/修复操作过程。与显微镜不同，耳内镜纤细的镜杆可以容易地跨过耳道的狭窄部分到达耳道深处，在耳道深处甚至鼓室内射出锥体状光束。因此，只需要有一个能通过内镜的空间，就能观察到深处较大范围的区域。此外，通过调整内镜的方向和更换角度内镜，内镜可探查区域可进一步扩大，可以很大程度上避免不必要的骨质去除，减少或者避免损伤和重建的需求，显著缩短患者术后愈合的时间[1]。

由于大部分情况下，耳内镜的外科手术入路是循着耳道这个正常解剖通道进入，且可以从不同角度观察到中耳内的结构，这对于初涉耳外科的医生来说，会有助于理解相关的解剖结构。而在显微镜常规入路下，往往需要磨除大部分耳道后壁，或者进行经耳道联合开放后鼓室才能观察到全部鼓室内结构。对于耳科初学者来说，此时磨骨后开放的腔隙和人体内固有的腔隙往往难以区分，某些解剖标志也已不存在，理解起来有一定难度[1]。

然而，相对于显微镜来说，耳内镜手术方式也不全是优点。首先，在耳内镜手术过程中，耳内镜本身会占用一部分耳道空间，如果患者耳道狭窄，内镜下操作将会受到很大限制。其次，耳内镜手术中，一般是左手持镜，右手（利手）操作。单手操作，对于一些出血较多的病变或者需要轻柔精确的操作（如清除镫骨周围病变等），有较大的困难。针对单手操作的问题，目前已有不少医院开展了耳内镜下的双手操作手术，但需要同时从耳道进入更多的器械，对耳道宽度有一定需求，且由助手持镜，助手和术者需要有一定的默契，否则操作的灵活性可能受到影响[2]。此外，对于咽鼓管、后鼓室及上鼓室较为深在和带有一定角度部位的操作，内镜下双手操作也会有所受限。

由此可见，显微镜和耳内镜在手术操作中，各具优势，相互弥补。只有在充分了解耳内镜和显微镜的优劣势基础上，才能更好地选择最佳的手术方式或者手术方式的组合。

2 医师应该以扎实的颞骨解剖为基础来开展耳内镜技术

目前国内较早开展耳内镜手术的专家群体，对于开展耳内镜外科技术需要较为扎实的颞骨解剖基础，基本上持一致的观点。耳内镜手术是指借助内镜这个工具开展耳科手术，在本质上和学习显微镜下耳科手术一样，扎实的耳科解剖功底是至关重要的。想开展耳内镜手术，除了耳内镜下的中、内耳的解剖要极为熟悉外，还要扎实地掌握显微镜下的颞骨解剖知识，两者不可偏废。在我们举行耳内镜外科学术会议和举办耳内镜外科技术解剖培训班的过程中，许多刚刚开展耳内镜手术的医师或者进行耳内镜下颞骨解剖训练的学员经常提出，耳内镜下的观察和操作是二维平面的，缺乏立体感，初学者对于内镜下的操作缺乏深度和距离感；耳内镜下的观察是通过耳道内进行的，只有狭窄的腔隙结构可供观察判断，对术腔的周围重要结构的了解缺乏大局观，难免陷于管中窥豹的境地。在颞骨解剖基础缺乏和不熟练的情况，耳内镜下的操作常会迷失方向，这在中耳手术中是非常危险的。面神经的水平段，在很多病例中因为先天发育或者病变原因导致骨管缺损而暴露在术腔，如果缺乏术中精确的判断，极易被误伤。此外，如果镫骨被病变完全包裹或者镫骨上结构缺失，则会增加术中判断和操作的难度，若没有足够的解剖知识储备和充足的中耳手术经验，一些不恰当的操作也会增加感音神经性聋的风险。

基于以上考虑，我科作为国内较早和较为系统地开展显微镜下颞骨和侧颅底解剖培训班的单位[3]，在40余期显微镜下颞骨解剖培训班的经验基础上，增设了耳内镜解剖培训班。培训过程中，受训医师可以选择同一标本，依次进行耳内镜下和显微镜下的解剖（图1）。耳内镜下的解剖包括中、内耳解剖，岩尖区域，起始于外耳道，完全模拟耳内镜下的实际外科手术操作程序和步骤。首先，初学者需要熟悉内镜的操作和与手术器械的配合使用。在解剖的过程中，学员在内镜解剖培训结束时，基本可以掌握持镜的感觉，并做到对目标部位的精细操作。在掌握耳内镜下观察相关解剖结构的基础上，指导老师会结合解剖训练技巧和手术视频下的手术技巧分步骤讲解和示范，使理论和实践更好结合，学员可以了解每项操作的原理和目的，有助于最大化地掌握理论知识和实践技巧。完成内镜下解剖后，再进入显微镜下颞骨解剖训练程序。通过这种方式，受训医师能从两种入路观察和理解颞骨解剖，这种学习模式类似于医学本科阶段的大体解剖学和局部解剖学的学习模式。在这个过程中，培训老师分别从耳内镜耳道入路和显微镜乳突入路两个入路对颞骨解剖结构进行讲解，受训医师也分别在两种模式下观察理解同一解剖结构，这种不同模式下反复的强化记忆及对比记忆，特别有助于受训医师掌握相关的解剖知识。

在最初的耳内镜解剖培训教程制定过程中，为了同时兼顾耳内镜和显微镜颞骨解剖训练，那时的耳内镜下的解剖操作，受训医师仅仅能进行外耳道切口、分离皮瓣及掀开鼓膜的操作，然后观察中耳结构，很快就转至显微镜解剖培训。因此，对于内镜下面神经迷路段、膝状神经节、内听道、岩尖等重要结构的解剖无法开展，内镜下解剖的学习无法达到最佳的效果。在此基础上，我们对耳内镜外科培训课程进行了重新调整，受训医生同时开始双侧颞骨解剖，一侧标本应用耳内镜解剖，一侧标本则应用显微镜操作。这样的模式更能充分发挥对比和强化理解记忆的优势，利于颞骨解剖学习训练更为深刻和全面的理解和掌握（图2）。

3 循序渐进，在实践中发现问题和解决问题

耳内镜在耳外科的应用经历了一个循序渐进的过程。在上世纪90年代，内镜开始应用于耳科手术，起初只是作为显微镜手术的补充[4]，在显微镜手术过程中作为辅助手段进行探查诸如后鼓室等隐藏区域的病变。后来，Tarabichi等首次报道了耳内镜下鼓室成形术及胆脂瘤清除手术。自此，耳内镜开始作为独立的工具逐渐地被耳科医生应用到中耳病变的处理中[5,6]。

目前，国内外很多医院都开展了耳内镜手术，众多学者在自身学习成长和培训教学方面都积累了一定的经验[7-13]。例如，Alicandri-Ciufelli团队提出的阶段式的成长理念[7]，吴璇等采用的以问题为基础的学习法（problem-based learning，PBL）结合案例教学法（case-based learning，CBL）提高住院医师临床思维能力的方法[8,9]，以及宋柠颖等的PDCA[计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）]循环法[12]等，基本上都是遵循循序渐进的学习成长原则，按照从解剖学习到临床实践，再到解剖学习，再回归至临床实践提高的过程，循环往复，不断螺旋式地领悟和提升。

图1 内镜显微镜单侧颞骨解剖培训Fig.1 Unilateral temporal bone anatomy training couse under both endoscope and microscope

我科在耳科手术、带教方面积累了近40年的经验[14-17]。首先，严格遵循颞骨解剖是耳外科基础的原则。既往每年开办至少两期成体系的耳外科解剖培训系列课程，已经成为国内业界的品牌课程（目前每年在院外开展3-4次解剖培训班，包括耳内镜-颞骨-侧颅底解剖培训课程）。鼓励在院的研究生、进修生及本院年轻医生积极参加培训课程。在培训课程中，资深的耳科专家们分别从各种角度、切入点（如以鼓室手术、面神经为中心、听觉植入手术、侧颅底病变处理等），手把手、分步骤地解剖操作，穿插幻灯教学，结合解剖模型、示意图、手术图片、高清及3D的手术视频资料等，进行解剖要点及操作技术讲解。为了让学员们能更好地将解剖知识要点结合到临床实践，在解剖操作培训的过程中，课程设置按照临床中不同手术方式分类，遵循解剖位置由浅入深的顺序，鼓励学员分步骤地完成。在每个步骤过程中，穿插高年资耳科专家有针对性的手术经验分享和手术视频讲解，将解剖知识融合入临床患者的处理中。

图2 内镜显微镜双侧颞骨解剖培训Fig.2 Bilateral temporal bone anatomy training couse under endoscope and microscope

图3 我科耳内镜医师成长培训过程Fig.3 Training process of otoendoscopy surgeons in our department

在掌握解剖知识的基础上，秉承从临床实践中夯实知识、进而提高临床手术技术的原则。每个工作日设置术前讨论，针对每日的手术患者，从病史、查体、影像阅片、诊断和鉴别诊断、手术方案和可能的预后进行全方位地分析，向受训医师讲解、示范临床思维建立的过程。设置教学查房、定期考核及随机提问相结合的方式，让受训医师展示自己的临床理解和分析过程，引导其建立独立的临床思维能力。

在临床实践的过程中，鼓励受训医师从基础操作做起。首先，要熟练掌握内镜的操作技巧，尝试在内镜下完成鼓膜穿刺、置管等简单操作，锻炼持镜的稳定程度和双手配合能力。其次，在扎实的解剖知识支撑和足够的临床思维的基础上，正确选择对应自己临床能力的患者，如单纯鼓膜穿孔、局限性的小胆脂瘤患者等。随着临床处理能力的不断增强，可以逐渐扩展至更复杂的病例。在临床实践过程中，仍然本着发现问题，解决问题的原则，结合指导老师的讲解及自己操作中遇到的问题，在指导老师指导下自己解决或者与指导老师一起进行讨论，寻求最佳解决的方法（图3）。

耳内镜的独特技术优势和相对的低成本使其在各级医院得到了迅速的开展，大量非耳科医生有机会可以使用耳内镜技术处理一些耳科问题。因此，耳外科医师在耳内镜技术领域的培养和成长亟需更加丰富的培训经验积累和培训标准规范的出台，希望我们的工作经验能为耳内镜技术在国内更好的开展和普及提供些许帮助。