痔疮患者术后快速康复护理循证实践

郭素云，代莹，施兰来，奚润，颜景颖，叶秀娟

（1.北京中医药大学深圳医院，广东 深圳 518172；2.广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）

痔疮是发生在肛肠科常见病和多发病，手术切除是痔疮治愈最有效的方法。 痔疮术后易引起创面出血、疼痛、尿潴留、排便困难等并发症，影响患者的生活质量和康复。 研究表明，术后早期中、重度疼痛患者占65%， 患者对术后及排便时伤口的疼痛有恐惧心理，会延缓治疗的周期，影响排尿，直接影响手术质量[1-4]。同时还会使患者出现焦虑、抑郁以及抵抗换药等不良心理反应，增加患者精神、心理及经济负担。 快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指为使患者快速康复，在围手术期，采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应， 从而减少并发症的发生，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。快速康复外科理念已被广泛应用于普外科、骨科、泌尿外科、妇科等领域，但基于最佳证据的痔疮术后快速康复方案鲜有报道。 故本研究将通过检索证据形成痔疮术后康复的循证护理方案，并运用于临床实践，加速痔疮患者的术后康复，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 患者资料 选取深圳市某三级甲等中医院的肛肠科病房作为研究场所， 证据应用前后共纳入132 例痔疮手术患者。 纳入标准：（1）各脏器功能良好的混合痔手术后患者；（2）麻醉方式为腰硬联合麻醉；（3）手术方式采用混合痔外剥内扎术；（4）年龄为15～70 岁；（5）患者及家属本人同意参与。排除标准：（1）伴有认知障碍或精神疾病；（2）合并其他重要脏器疾病，如心力衰竭、肿瘤等。

1.1.2 医生护士资料 肛肠科医生4 名， 责任护士17 名为审查对象。 医生护士纳入标准：（1）医生持有医师资格证；（2） 护士持有护士资格证；（3）医生护士在肛肠外科工作≥3 年。 其中4 名医生年龄（33.00±4.39）岁；副主任医师 1 名，主治医师 1名，医师2 名；均为硕士研究生学历。17 名护士年龄（28.94±5.04）岁；副主任护师 1 名，主管护师 3 名，护师8 名，护士5 名；硕士研究学历2 名，本科学历8名，大专学历7 名。

1.2 方法 本研究采用澳大利亚Joanna Briggs Institute （JBI） 的临床证据实践应用系统（Practical Application of Clinical Evidence System, PACES），通过质量审查、 反馈和再审查的循环来建立改进实践的策略[5]。 于 2018 年 11 月—2019 年 4 月按照证据应用前基线审查，最佳证据临床应用，证据应用后第二轮审查3 个阶段推进本项目的进行。

1.2.1 证据应用前的基线审查

1.2.1.1 确定临床问题 基于循证的痔疮术后患者快速康复方案的最佳证据与现行的临床实践是否相符。

1.2.1.2 组建循证应用团队 证据应用项目小组成员共7 名，循证护理导师1 名，负责项目的指导和实践过程中的质量控制；接受系统性循证实践培训人员2 名，负责审查指标的设计及指标审查和数据统计分析。 肛肠科主任和麻醉科主任各1 名，护士2名负责项目实施、临床审查及措施整改等。

1.2.1.3 获取证据 采用主题词和自由词相结合，中文检索词包括：痔、肛门直肠、直肠、肛门、痔切除术、吻合器痔切除术、外剥内扎术（Milligan-Morgan手术）、 肛门直肠手术、肛门手术、直肠手术、术后、快速康复、术后快速康复、尿潴留、排尿困难、疼痛管理、便秘、 出血； 英文检索词包括：Hemorrhoids[Mesh]、Anorectal[Mesh]、 Rectal*、 Anus*、Hemorrhoidectomy[Mesh]、procedure for prolapseand hemorrhoids、PPH、Milligan-Moragan、Anorectal surg*、Anus surg*、Rectal surg*、Postoperative [Mesh]、Enhanced Recovery、Enhanced Recovery After Surgery、ERAS、Enhanced Recovery After Surgery program、Postoperative urinary retention、Dysuria [Mesh]、Pain Management [Mesh]、Constipation[Mesh]、Hemorrhage[Mesh]。

中文数据库：万方、维普、中国知网、中国生物医学文献数据库； 英文数据库：PubMed、OVID、Web of Science、英国卫生医疗质量标准署（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、Up To Date、Cochrane Library、CINAHL （EBSCO）、EMbase 检索指南、 美国国立指南库 （National Guideline Clearinghouse,NGC）。 文献纳入标准：痔疮手术后快速康复、防治尿潴留/排尿困难、疼痛便秘、出血并发症相关的所有指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、系统综述及原始研究。文献排除标准：评论、非核心期刊发布原始研究、灰色文献。 检索时限：建库至2018 年 10 月 25 日；语种：中文、英文。 检索获得 3篇指南，1 篇专家共识，1 篇证据汇总。选择了6 条相关证据[6-10]，采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）进行证据等级及推荐级别的划分[11]。 最终将6 项证据中2 项证据删除， 纳入了4 条最佳证据，在此基础上制订了11 条质量审查指标（表1）。对审查指标从可行性、适宜性、临床意义和有效性4个方面对审查指标进行评价[12]，制定临床实践质量审查指标11 项，详见表1。

表1 痔疮术后快速康复最佳证据及质量审查指标

1.2.1.4 基线质量审查 根据纳入和排除标准，选取62 例痔疮手术患者进行基线质量审查。 指标1、2、6、11 采用医嘱和护理记录查询法，由证据小组成员采用查看护理记录单方式， 查看科室有无开展多模式镇痛方案、是否进行营养风险筛查，口服缓泻剂后的排便情况。 审查指标3～5 采用现场观察法：由证据应用小组成员现场查看17 名护士对患者疼痛记录查看、 疼痛评分方法， 指导下床活动情况的操作。审查指标7～10：证据应用小组设计《围手术期患者饮食指导情况调查表》，包括患者痔疮术后当天进食情况，护士指导的具体饮食内容，护士是否根据中医辨证给与饮食的指导， 痔疮术后第3 天护士指导饮食具体内容，患者术后排便情况，患者术前1 d 是否进食粥和流食。

1.2.2 证据的临床应用 在该阶段， 本研究根据基线审查结果， 证据小组团队成员共同讨论分析证据实施过程中可能的障碍因素， 并提出相应的应对策略，将最佳证据应用在临床中。其中证据应用障碍因素分析及应对措施如下：（1）科室缺乏系统的痔疮术后疼痛管理模式，科室无疼痛评估流程，护士疼痛评估方法不规范。应对策略：科室联合麻醉科一起召开多模式镇痛方案会议，制定多模式镇痛方案，组织多模式镇痛方案实施培训。 科室补充人力，调整排班，增加中医治疗班协助责任护士，定制疼痛评分工具，每个病房上墙疼痛评分尺，制定疼痛评估流程，及时培训。 科室优化流程，开展一病一品优质护理服务。（2）护士未对患者进行营养评估，术前术后饮食指导措施内容简单，营养食堂饮食种类少。 应对策略：科室组织营养筛查评估专项培训。 制定营养筛查的相关规则制度。 制作营养饮食指导视频、PPT 宣教资料导入床边平板电脑，方便宣教时使用。 建议膳食科在食堂增加各种营养丰富的粥粉类软食，开展辨证施膳培训，对痔疮术后患者根据证型个性化指导饮食。

1.2.3 证据应用后审查 2019 年 3 月 5 日—4 月15 日， 采用与基线审查一样的纳入和排除标准，选取70 例痔疮手术患者进行证据应用后的第2 轮审查。 证据应用前后2 组患者麻醉方式和手术方式相同，麻醉方式为腰硬联合麻醉，手术方式采用混合痔外剥内扎术。 2 组患者在性别、年龄、病程、痔疮分期、 麻醉方式和手术方式一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 证据应用前后2 组痔疮术后患者一般资料比较

1.3 评价指标 （1）治疗效果，疗效评价标准参考《中医病症诊断疗效标准》评定[13]。 显效：经治疗，水肿消退，疼痛显著减轻，创面无渗液及渗血，无局部感染；有效：经治疗，水肿及疼痛均明显减轻，创面有少量的渗液和渗血，无局部感染；无效：治疗后，水肿、疼痛、创面渗液/渗血均无改善或有加重。 （2）患者术后肛门疼痛评分比较， 疼痛程度评价采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale, VAS）评价患者术后疼痛程度，评分 0～10 分，0 分代表无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛，10 分代表无法忍受的剧烈疼痛，评分越高说明疼痛越强烈[14]。（3）患者术后并发症的发生率。（4）护士对于基于循证的各项审查标准执行情况。

1.4 统计学方法 将数据输入SPSS 20.0， 采用均数、标准差、百分比等进行统计描述，采用两独立样本t 检验、χ2检验和非参数检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证据应用前后痔疮术后患者治疗效果比较 证据应用后痔疮术后患者治疗效果高于证据应用前（P<0.05），见表3。

表3 证据应用前后痔疮术后患者治疗效果的比较（例）

2.2 证据应用前后痔疮术后患者肛门疼痛评分比较 证据应用后痔疮术后患者在术后1 d 和5 d肛门疼痛评分低于证据应用前， 差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 证据应用前后痔疮术后患者肛门疼痛评分比较（，分）

表4 证据应用前后痔疮术后患者肛门疼痛评分比较（，分）

组别 n 术后1 d 术后5 d证据应用前 62 4.18±0.50 2.18±0.39证据应用后 70 3.89±0.78 1.84±0.47 t 3.100 4.435 P 0.002 ＜0.001

2.3 证据应用前后痔疮术后患者并发症发生率比较 证据应用后痔疮术后患者并发症发生率低于证据应用前，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5 证据应用前后痔疮术后患者并发症发生率比较（例）

2.4 证据应用前后护士对审查指标执行情况 11项指标中，指标11 证据应用前已是100%，其余10项指标证据应用后执行率高于证据应用前， 差异均有统计学意义（P＜0.001），见表6。

表6 证据应用前后护士对审查指标的执行情况比较

3 讨论

3.1 循证护理实践能有效改善痔疮术后患者治疗效果 本研究结果显示， 证据应用后痔疮术后患者治疗效果高于证据应用前（P<0.05）。 肛门直肠周围血管、神经极为丰富，患者混合痔外剥内扎手术术后仍有较长一段时间会有出血、水肿、疼痛，严重影响患者的身心健康[15]。 实施循证护理后，可显著减轻疼痛，加速肛门水肿的消退，以及明显减少创面的渗液及渗血有关。同时疼痛护理评估标准化改进，规范了护理人员评估及处理患者疼痛的流程, 确保患者及时消除疼痛,或使疼痛减轻到患者能耐受的程度，从而达到良好的镇痛效果。 入院时对患者进行营养筛查，术前的饮食指导和肠道准备，术后早期指导有效的下床活动和营养丰富的饮食， 对术后保持大便通畅减少因饮食不当造成大便干结， 加重排便时肛门疼痛和粪便对创面的刺激，有助于减少创面水肿、疼痛、渗液及渗血。表明循证护理实践有助于促进痔疮术后患者快速康复，并在措施实施过程中，形成系列标准化疼痛评估和营养评估流程， 制定饮食指导方案，继而有效促进痔疮术后患者的临床治疗效果。

3.2 循证护理实践能够降低痔疮术后患者肛门疼痛程度 由于术后局部炎症反应、括约肌痉挛、静脉淋巴回流障碍、 排便及分泌物的刺激等导致混合痔的术后疼痛[16]。 术后肛门疼痛刺激神经末梢引起括约肌痉挛，加重水肿，引起排便困难，创面出血等并发症。 本研究结果显示，证据应用后痔疮术后患者在术后1 d 和5 d 肛门疼痛评分低于证据应用前（P<0.05）。基于最佳证据的多模式疼痛方案是缓解术后疼痛，促进患者快速康复的有效途径。 研究表明，对混合痔外剥内扎术后患者，制定有效的痔疮术后快速康复策略，组织多科室的协作会议和培训，科室形成了多模式疼痛管理方案及流程，完善肛肠科无痛病房管理制度，选择疼痛测量评估工具，制定疼痛评估流程，规范和标准化护士疼痛测量方法。 对于混合痔术后患者实施手术后镇痛泵的使用、术后根据疼痛曲线镇痛药的提前干预和术后的中药熏蒸、坐浴、激光治疗的多模式镇痛方案，结合术前肠道准备、术前术后饮食和运动指导，有效缓解痔疮术后肛门疼痛。

3.3 循证护理实践能够降低痔疮术后患者并发症的发生率 本研究结果显示， 证据应用后痔疮术后患者并发症发生率低于证据应用前（P＜0.05）。 肛门周围血管和神经分布丰富， 痔疮术后患者容易出现肛门疼痛、创面出血的并发症。尿潴留也是痔疮手术后常见的并发症，原因主要是骶神经受到麻醉，手术切口疼痛导致尿道外括约肌和膀胱颈部痉挛， 引起尿道括约肌收缩，导致尿潴留。缓解尿潴留最有效的方法是导尿，而导尿会增加患者的痛苦，同时也增加了泌尿系感染的概率。 本研究基于最佳证据的循证护理实践活动，制定痔疮术后快速康复方案，多模式镇痛方案有效缓解痔疮术后患者疼痛。 术前1 d 流质饮食，术前肠道清洁，有助于减少术后当天排便对手术创面的刺激，减少出血。与此同时，术后根据中医证型辨证指导患者进食营养丰富的流质饮食，术后当日、第1 天和第2 天以营养流质饮食为主，术后第3天评估患者饮食和排便情况， 制定新的饮食指导方案，逐步过渡到正常饮食，术后指导患者下床活动和提肛运动对保持术后大便通畅，减少术后排便困难并发症，降低排便困难引起创面出血并发症的发生。

3.4 对痔疮术后患者护士经循证护理实践审查指标执行情况较好 本研究结果显示，11 项指标中，指标11 证据应用前已是100%，其余10 项指标证据应用后执行率高于证据应用前， 差异均有统计学意义（P＜0.001）。 最佳证据应用在临床实践活动中，对护士执行者进行循证实践知识、最佳证据的内容流程应用等培训，培养护士循证护理实践思维方式。 通过循证护理实践活动，护士对痔疮患者术后快速康复管理能力及项目实施后证据执行率提升。通过基于证据临床实践转化，优化了科室入院宣教流程、疼痛评估流程，形成视频、课件等多形式宣教内容，增加营养评估流程，丰富饮食指导内容，制定个性化饮食及运动指导方案，改善了护士工作行为，形成系统化和标准化的痔疮术后快速康复管理措施。 因此，循证护理实践能有效提高护士对痔疮术后患者快速康复管理能力。