基于护理缺失的查房模式在ICU的应用研究

陈萍云，陈丽芳，李海艳，彭丽娟

（广东省人民医院 广东省医学科学院，广东 广州 510080）

护理缺失是指护理行为过程中的缺失， 未必已造成不良结果，这一点与护理负性事件相区别。但护理缺失的存在，必将降低护理质量，影响护理安全，降低护理的服务水平，是引起护患纠纷的重要因素[1]。由于ICU 中病人的疾病多表现为危症、急症、重症，以及封闭的管理环境， 因此对护理质量以及护理的严谨度有较高的要求。 有学者总结了ICU 中存在护理缺失的现象， 这种现象泛指护理流程的缺失以及护理细节和护理管理的缺失[2]。 目前国内关于护理缺失的干预研究较少，对于ICU 的护理缺失干预策略更是鲜有报道。 笔者旨在通过护理查房对护理缺失原因进行个性化分析， 继而拟定出相应的干预策略满足护士和患者的实际需求，提高ICU 患者安全和护理质量。笔者选取有护理缺失的病例，利用护理缺失的思想为导向实施ICU 护理查房，并以传统查房作为参照展开研究，现将研究过程报道如下。

1 临床资料

2016 年 4 月—2019 年 4 月我院 ICU 共进行了72 例护理业务查房， 通过倾向性评分匹配法（propensity score matching，PSM），其中的 61 例入选为研究对象，基于有无发生护理缺失而分为：有护理缺失的作为研究组，采用以护理缺失为导向的护理查房模式；非护理缺失的采用传统的查房模式作为对照组。30 例，男 19 例，女 11 例，年龄（49.6±3.1）岁；研究组主要疾病类型：神经重症12 例，重症肺炎10 例，多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS）8 例。 对照组 31 例，男 21 例，女 10 例，年龄（45.40±3.10）岁；主要疾病类型：神经重症11例，重症肺炎10 例，多器官功能障碍综合征10 例。2组患者在性别、年龄、疾病类型方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 传统护理查房模式 对照组（31 例）护理查房的入选病例，有23 例为护理成功病例或临床结局较好的病例，有2 例为罕见病，其余6 例临床结局为死亡的病例。 主查者由科室固定安排，固定时间进行，查房流程仅涉及病例提供以及护理问题探讨2 个环节，主查者充当着教学的角色，完成病例讲解及护理经验分享，并就其提出护理问题，参加查房人员自愿参与探讨护理措施。

2.2 基于护理缺失的查房实施流程与方法 （1）确定查房病例及对象：ICU 专科护士、护士长、带班组长在日常管理、质控、督导工作中发现有护理缺失的典型病例， 鼓励并奖励责任护士主动上报有护理缺失的病例，由查房小组讨论最终确定查房的病例、主查者、查房时间。（2）组成查房小组：查房的病例选定后，该患者的责任护士作为护理查房的主查者，由主查者对病例临床资料进行回顾思考并循证。 完成资料循证后由专科护士对其进行评估并提出建议，根据发生的护理缺失从而确定要讨论的护理问题，并且在查房前2 d 把基本的病例资料及讨论的问题告知查房的所有参与者。参与者提前回顾关注该病例，经过思考与循证，做好查房时参与讨论的准备。 （3）责任护士或专科护士介绍该病的疾病相关知识：责任护士（主查者）根据收集的病例提前做好教案，并针对病例的一般疾病特征、 典型特征、 一般治疗效果、护理辅助下的治疗效果等展开详细的讲解。与此同时针对病例的ICU 护理方案展开相关知识的拓展，强调循证护理的重要性。 （4）责任护士介绍病例的治疗护理过程及其各环节发生的护理缺失： 责任护士按照“十知道”以及从头到脚系统评估的方法汇报病程， 总结成功的护理措施， 提出疑难的护理问题、尚未解决的护理问题，重点提出护理缺失的相关问题。 要求责任护士从护理评估、护理计划、护理措施、护理评价各个环节回顾分析有无存在护理缺失，发生了哪些护理缺失，同时要求责任护士从医学、护理学、 心理学、 人文学等方面论证所发生的护理缺失。（5）参与者共同讨论护理缺失的原因、整改措施：首先，确定护理缺失的类型。 主要针对管理的缺失、工作流程的缺失2 个方面提出问题。其次，讨论护理缺失的原因。 由专科护士或护士长对责任人提出问题，在提出问题的过程中完善问题的盲点、疑问以及潜在风险。 参与者就患者现存护理问题展开相关性分析，主查者就分析结果进行补充。 最后，讨论护理解决方案及整改措施。要求每人至少提出1 条。讨论前可提出相关的假设案例， 参与者根据自己准备阶段的思考与循证试图解决问题并拟定论点加强叙述，将措施具体化。专科护士及护士长在讨论的最后阶段评估措施的可行性，并剔除错误、落后的观点。（6）查房后考核阶段，主查者阐述自我观点，并就观点的思考动机，论证依据进行阐述。专科护士总结主查者的语言表达能力以及专业知识的掌握情况和学习的态度。 与此同时在查房期间鼓励主查者进行自我完善， 通过自主寻找专业学习的重点知识以及ICU 查房工作中可能存在的突发事件提升护理专业技能。（7）主查者及专科护士根据讨论结果及循证资料制定或修订相关的护理制度、流程、指引、应急预案等。 最后采用问卷星调查参与者的查房收获及满意度。

2.3 评价方法 每次查房后采用问卷星通过匿名调查参与查房护士获得ICU 护士对查房提出问题的价值分析以及对查房模式的认可度；通过“主查护士问卷” 考查2 种查房模式对主查护士的影响及主查护士对ICU 护理知识的掌握情况。 1 例查房对应1 名主查护士， 故研究组及对照组的主查护士分别为 30、31 名。

对比2 种查房模式下主查护士对护理查房提出问题的价值分析。利用我院自拟的评估量表从（启发性、合理性、针对性、可行性等）4 个方面展开进行评估，每项 10 分、5 分（价值一般）、6～8 分（价值较好）、＞8 分（非常好）。 评分越高说明查房模式的应用效果较好。

对比2 种查房模式对主查护士的影响。 参照李静等[3]研制的查房效果评价表，采用其中的4 个影响因素，分别包括（提前准备、构成压力、提前与患者沟通、关注病情）4 个方面。 观察提前准备、提前与患者沟通、关注病情的人数越多，说明查房模式的应用相对较好。

对比2 组查房模式下主查护士对ICU 护理知识的掌握情况，纳入对ICU 专科知识掌握、观察病情能力、专科技能、核心能力4 个方面[4]，每项满分为 100 分，60～75 分视为勉强掌握，75～90 分视为基本掌握，＞90 分视为完全掌握。

评估2 组主查护士对查房模式的认可度， 依次划分为（非常认可、认可、不认可），认可度（%）=（非常认可+认可）/组中人数×100%。

2.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 进行数据处理，正态分布的计量资料用表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 2 组护理查房提出问题的价值分析结果比较研究组中主查护士提出问题的可行性、启发性、合理性、 针对性价值均高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2 组主查护士对护理查房提出问题的价值分析结果（，分）

表1 2 组主查护士对护理查房提出问题的价值分析结果（，分）

组别 n 可行性 启发性 合理性 针对性研究组 30 7.63±2.41 8.54±0.56 7.85±1.11 8.99±0.25对照组 31 5.47±2.11 6.45±0.38 5.96±1.08 7.54±1.14 t 3.728 17.107 6.740 6.809 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.2 2 组查房模式对主查护士的影响 研究组采取以护理缺失为导向的护理查房模式后， 主查护士具备提前准备的专业能力， 主查护士各项能力均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2 组查房模式对主查护士的影响（名，%）

3.3 2 组查房模式下主查护士对护理知识的掌握评分 研究组与对照组主查护士对ICU 专科知识掌握、观察病情能力、专科技能、核心能力的掌握评分存在较大的差异，研究组评分高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2 组查房模式下主查护士对护理知识的掌握评分（，分）

表3 2 组查房模式下主查护士对护理知识的掌握评分（，分）

对ICU 专科 观察病情知识掌握 能力研究组 30 85.33±2.57 95.84±3.72 93.46±2.63 88.52±5.40对照组 31 80.36±1.35 89.71±2.63 85.56±2.43 82.41±2.79 t 9.206 7.470 12.337 5.565 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001专科技能 核心能力组别 n

3.4 2 组主查护士对查房模式的认可度 研究组主查护士对查房模式的认可度为93%， 高于对照组65%，P＜0.05，如表4。

表4 2 组ICU 护士对查房模式的认可度（%）

4 讨论

4.1 ICU 开展以护理缺失为导向的查房模式可提高护理质量 有较多的临床资料指出， 护理缺失与最终的治疗结果以及护理质量之间的关系重大， 护理缺失能够引发较多的护理风险。 由于ICU 收治危重急疾病患者，导致护理缺失事件的发生频率相对较高，出现护理缺失事件的危害相对较大。 有学者认为护理管理者主导下的监督不到位、上报不通畅、沟通不得当，职责范畴分工不明确，均可造成护理工作的缺失，影响患者安全[5]。 有关研究学者普遍认为，目前护理缺失的测评工具并不适合ICU，这就更需要ICU 的护理管理者自我研发关于护理缺失的测评手锻。笔者认为，基于护理缺失的查房模式中护士长、 专科护士在物色查房对象及病例时，就是对于护理缺失的测评过程。 陶艳玲等[6]研究发现，护理查房中通过考官的点评与指导，现场评价责任护士的工作成效，解决患者护理中的薄弱点，规范操作流程，促使护士床边工作能力提升。以护理缺失为导向的查房模式，通过建立有领导、有组织的查房团队，强调从护士长、专科护士到责任护士，全员参与探讨与循证，开展工作上的批评与自我批评，能引起管理者对ICU 护理安全的重视与思考，引导ICU 护士对护理工作做全、做细、做对，从而提高护理质量。

4.2 基于护理缺失的查房模式可提高责任护士解决临床问题的能力 传统的护理查房是由固定安排的护士来挑选病例，出于完成任务的便利，他们往往会选择较简单的病例， 提出的护理问题未表现出针对性和个性化，采取的措施常态化，没有体现出全面性、可操作性和有效性；基于护理缺失的查房模式由护士长或专科护士选择具有典型护理缺失甚至发生护理并发症的病例， 主查者为护理缺失的直接责任人， 这就足够引起从管理层到责任人的重视， 加深ICU 护士对护理缺失问题的认识， 通过提前准备以及定向发现问题， 查房中提出的讨论问题更具有可行性、启发性、合理性、针对性。护理业务查房的首要目的是为患者解决护理问题， 查房提出讨论问题的可行性、启发性、合理性、针对性可提高责任护士解决临床问题的能力，患者受益。

4.3 基于护理缺失的查房模式可提升护士业务知识水平 传统的护理查房习惯于选取护理成功病例或临床结局较好的病例， 在成功护理经验的总结与分享方面做得比较好， 往往缺乏自我反思及吸取教训等方面的启发。基于护理缺失的查房模式，强调自我反思与循证。通过反思与循证，并由业务能力相对资深的ICU 专科护士做出指导。 对于参与查房的护士来说，这是一次业务学习机会与学习动力。护理业务查房的另一个重要目的是提升护士业务知识水平，在以护理缺失为导向的查房护理模式下，主查护士对各项护理知识的掌握评分相对较高， 对查房护理模式的认可度也高于传统查房模式。

4.4 基于护理缺失的查房模式可及时止损或规避护理风险 目前已经发现的护理缺失问题多数具有不可逆转的性质，将“护理缺失”作为查房护理模式的引导思想，对于护理管理人员来说，这是一次检查、及时发现护理中各种问题的机会。根据查房结果制定针对性的制度修订在册，能够有效规避日后护理过程中出现的不良事件。由于本研究观察指标设计的局限性，未能探讨基于护理缺失的查房模式在减少护理缺失、护理并发症、规避护理不良事件的作用，这是本研究的不足之处，也是笔者今后研究的方向。

综上所述，基于护理缺失的查房模式在ICU 中的应用价值明显高于传统护理查房模式。因此，笔者建议， 在传统的护理查房中融入以护理缺失为导向的思想，也就是在总结成功经验的基础上多多探讨：护理措施者落实到位了吗？ （反思）还有没有更好更多的护理措施令患者获益？ （循证）。