3D与2D腔镜在分化型甲状腺癌手术中的临床研究*

冯剑平，唐诗彬，叶剑，谭健辉，何慧君

528308 广东 佛山，南方医科大学顺德医院 甲状腺乳腺外科

自从1997年Huscher[1]报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术以来，腔镜甲状腺手术技术得到迅猛发展，但大多应用于良性疾病，其美容效果得到肯定[2]。近年来，甲状腺结节的患病率明显增加，而甲状腺癌发病人数亦逐年上升，占女性恶性肿瘤的前五位[3]，且大多为早期的分化型甲状腺癌，女性患者多倾向于接受兼具美容效果腔镜手术治疗。新时代3D腔镜的出现有效改善了传统2D腔镜的清晰度不够，空间感不足等缺点，外科医生从而更精准、高效地完成手术。然而，3D腔镜技术在甲状腺癌手术中少有报道[4]，随着腔镜的甲状腺癌手术范围扩大及难度增加，3D腔镜如何既能有效保护喉返神经、喉上神经及甲状旁腺，又能减少手术时间及手术创伤，降低手术并发症发生率，促进患者平稳快速地康复就显得尤其重要。本研究通过对南方医科大学顺德医院2011年1月至2018年12月期间收治的3D腔镜甲状腺癌手术患者和同期住院2D腔镜甲状腺癌手术患者的临床病例资料进行对比分析，探讨3D腔镜甲状腺癌手术的临床应用效果及价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾分析我院甲状腺外科2011年1月至2018年12月期间应用腔镜技术治疗的分化型甲状腺癌患者。纳入标准[4-5]：⑴年龄15岁～ 50岁；⑵患者心肺功能耐受腔镜手术；⑶甲状腺恶性肿瘤直径≤2cm、未侵犯临近器官；⑷无广泛的淋巴结转移、转移的淋巴结无固定融合；⑸无上纵隔淋巴结转移；⑹患者有强烈的美容愿望。排除标准[6]：⑴甲状腺癌的未分化型或髓样型、继发性肿瘤或肿瘤病灶已发生远处转移；⑵肿瘤浸润级别较高，手术无法切除；⑶患者心肺功能不能耐受腔镜手术；⑷患者不同意行腔镜手术治疗；⑸患者有颈部手术史。按照纳入及排除标准，共纳入51例病人，3D腔镜组26例，同时期住院的2D腔镜组25例，其中女性45例，男性6例，年龄18～47岁，未婚17例，已婚32例，婚姻情况不明2例。

1.2 术前准备

术前了解心、肺、肝、肾、甲状腺、甲状旁腺功能，彩超、电子喉镜、CT、甲状腺穿刺细胞学等，明确病理诊断并排除远处器官转移。彩超了解颈淋巴结有无肿大及转移。CT检查了解肿瘤大小、位置、局部情况及淋巴结情况。电子喉镜了解声带有否麻痹等。

1.3 手术方法

3D腔镜组和2D腔镜组的术前准备、手术方式相同[4-5]，均由同一组外科医生行患侧腺叶切除及患侧的中央区淋巴结清扫，且3D高清腔镜和2D高清腔镜的型号均为VINKING。所有患者均采用气管插管全身麻醉，病人取仰卧位, 颈部略垫高，显露颈部及胸部，术者站在患者两腿间进行操作。采用前胸壁双乳晕入路。于双侧乳晕上约1 cm分别作0.6 cm切口，胸骨中上段作1.2 cm切口，向手术区域皮下注入适量的肿胀液(1 mg肾上腺素+生理盐水500 mL)，分离棒钝性分离胸前皮下间隙, 于各切口置入相应的腔镜，注入CO2气体，维持压力4～6 mmHg。在直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织，上至甲状软骨，下达胸骨上窝，两侧达胸锁乳突肌外侧缘。用超声刀纵行切开颈白线，沿甲状腺包膜作钝性分离，拉开颈前肌群，暴露甲状腺。打开峡部后的气管前间隙，离断甲状腺下静脉及最下静脉，分离、凝闭切断甲状腺中静脉；沿甲状腺侧叶外缘向上极分离，打开环甲间隙，将腺体向内上方牵引，沿甲状腺侧叶外缘向下极分离。小心分离甲状腺背侧，解剖出喉返神经，凝闭切断甲状腺下动脉分支，由下极向上分离甲状腺背面，注意保护甲状旁腺。分离至Berry韧带处，推开神经，完整游离并切除甲状腺叶。然后清扫同侧中央区淋巴结，上达舌骨处、下抵锁骨、外侧到颈动脉鞘、内侧至气管食管沟。创面彻底止血，用蒸馏水冲洗术野。标本置入标本袋取出, 术中常规送冰冻切片。用可吸收线连续缝合颈白线，甲状腺创面置入一条14号多孔橡胶管经乳晕操作孔引出并固定。

1.4 观察指标

记录两组患者的手术时间、住院时间、术中出血量、术后引流量、术后并发症(声嘶、抽搐、低钙血症等)、总住院费用、转移淋巴结数、清扫淋巴结数等。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料对比

两组患者术后病理结果均为甲状腺乳头状癌，其中合并结节性甲状腺肿4例，甲状腺瘤3例，桥本甲状腺炎3例，在性别、年龄、患侧、肿瘤大小、术后病理T分期和N分期等差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性(表1)。

表1 两组患者的一般资料对比(n=51)

Table 1. General Data in Two Groups (n=51)

VariableTumor size(cm)Age (year)Gender (n)Tumor location(n)T stage(n)N stage(n)MaleFemaleLeftRightT1T2N0N1a3D Group (n=26)1.40±0.4230.27±7.954221313111512142D Group (n=25)1.43±0.3231.44±6.97223101512131411t(χ2)t=-0.306t=-0.558χ2=0.147χ2=0.515χ2=0.167χ2=0.494P0.7610.5790.701a0.4730.6830.482

a: Chi-squared test with continuity correction.

2.2 两组患者的手术情况对比

两组患者手术均一次成功，无中转开放手术病例。与2D腔镜组相比，3D腔镜组手术时间(127.15±6.21)min，较2D组明显缩短(t=-10.466，P<0.001)，3D腔镜组出血量(43.27±9.43)mL，也较2D组明显减少(t=-9.280，P<0.001)，术后引流量(92.42±3.10)mL，也较2D组明显减少(t=-3.406，P=0.001)，差异具有统计学意义(P<0.05)。但两者在清扫淋巴结数、转移淋巴结数、住院时间及住院费用方面差异不具有统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者的手术情况对比

Table 2. Surgical Conditions in Two Groups

Clinical indicator3D Group (n=26)2D Group (n=25)tPOperation time (min)127.15±6.21149.36±8.77-10.466<0.001Intraoperative blood loss (mL)43.27±9.4366.60±8.47-9.280<0.001Postoperative drainage (mL)92.42±3.1095.32±2.97-3.4060.001Number of lymph node dissection9.19±1.398.72±1.311.2510.217Number of metastasis lymph node3.38±0.942.92±0.811.8840.066Hospital stay (d)8.12±0.918.04±0.930.2920.771Hospital costs (yuan)17,954±82717,552±7501.8140.076

2.3 两组患者术后并发症的情况

在并发症方面，出现暂时性甲状旁腺功能减退4例，其中2D组3例，3D组1例，均予静脉及口服钙剂及骨化三醇后，低钙症状缓解，1月内血钙水平恢复正常范围，未出现永久性甲状旁腺功能减退。2D组出现声嘶1例，予甲钴胺等药物营养神经治疗后，2月内声音恢复。两组患者在伤口麻木、颈部不适感、低钙血症、声嘶或声音低钝、发热等并发症方面，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者术后并发症的情况

Table 3. Postoperative Complications in Two Groups (n=51)

Complication3D Group (n=26)2D Group (n=25)χ2PWound numbness340.2360.627aNeck discomfort320.0001.000aTemporary hypocalcemia130.3160.574aVoice hoarse01─0.490bFever230.0020.963a

a: Chi-squared test with continuity correction;b: Fisher’s exact test.

3 讨 论

传统开放甲状腺癌根治术常需在颈部留下长约6～10cm手术瘢痕，严重影响颈部美观，往往给患者带来巨大的心理压力[7]。胸乳入路腔镜技术应用于颈部甲状腺手术可以真正实现颈部无疤痕，因此受到了广大患者的青睐[8-9]。但随着近年来逐渐增多的腔镜甲状腺癌手术，人们发现2D腔镜手术可能会出现视野错觉，导致手术操作失误，甚至发生手术意外的情景[10]。另外，在二维视觉中手术操作空间难于立体定位，导致手术操作动作准确性下降，手术时间延长[11-12]。3D高清腔镜系统是由两个高清镜头加两套摄像系统组成，手术者需佩带特殊的偏振镜才能还原高度清晰的画面，其优势在于能还原真实的三维立体手术视野，提供最精确的空间定位、方向感给医生，最真实的操作体验，尤如观看3D电影一般，对于初学者能大大缩短学习曲线[13-14]。它的出现逐渐应用于广泛的外科领域，如3D腔镜胆囊切除、脾切除、胃切除、结肠切除等，取得很好的效果[14]。

本研究结果显示，3D腔镜组在手术时间方面较2D腔镜明显缩短(t=-10.466，P<0.001)，差异有统计学意义。我们分析3D高清腔镜将医生深度感、方向感和立体视觉还原，提供良好准确三维空间定位与深度指示，还原真实的场景，具有3～4 倍放大术野效果[15]，能够增加缝合准确度、抓握及手术效率，减少错误动作的发生，从而减少重复动作次数。有文献[16-17]统计腔镜外科手术中的抓握、切开、穿刺、缝合等基本操作时间，对每次操作出现的错误次数进行统计，结果得出3D腔镜系统能缩短操作时间的结论。另外，3D腔镜镜头比2D腔镜镜头更能减少了镜头烟雾，从而缩短镜头擦拭次数及手术时间，提高手术的效率[18]。

本研究结果亦显示，3D腔镜组在出血量也较2D组明显减少(t=-9.280，P<0.001)，术后引流量也较2D组明显减少(t=-3.406，P=0.001)，有统计学差异。我们考虑3D高清腔镜提供了一个更宽广的视野，有利于显露出甲状腺周围空间立体结构，对切缘和距离的把握更加精准，对细小血管的分离、凝闭、切断等处理更加精准、确切，从而减少术中出血量及术后的引流量。另外，我们体会3D腔镜系统对于喉返神经及甲状旁腺的保护亦有优点。在甲状腺腺手术中喉返神经入喉处的Berry韧带处理是的关键步骤[19]。喉返神经大多行走于Berry韧带的外侧，位置较深[20]，与2D腔镜相比，3D腔镜系统还原了真实视觉中的立体视野，对Berry韧带周围的喉返神经解剖分辨更加清晰，从而能有效减少喉返神经损伤。对于进出甲状旁腺的血管分支，2D视觉下血管仅表现为条带状的平面结构，然而在3D术野下各级血管分布走行清晰可见，能精准结扎以及切断离断各条进甲状腺的穿支，减少甲状旁腺供血血管的损伤，最大限度保留甲状旁腺血供的完整性，减少的甲状旁腺的自体移植率。

综上所述，腔镜甲状腺癌手术中，3D腔镜与2D腔镜的相比较，能够提供清晰的三维立体视觉，良好的深度感，实现精准操作，可提高手术效率，减少出血，降低手术难度以及风险，并不增加手术费用及住院时间，值得临床推广应用。当然，目前3D腔镜系统也有其不足，如寒冷天气佩带偏振镜时镜片容易起雾，以及手术时间长时手术者容易有视疲劳、头晕感等，相信随着3D腔镜技术进一步改善完善，不久的将来定能克服。

作者声明：本文全部作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；并承诺论文中涉及的原始图片、数据资料等已按照有关规定保存，可接受核查。

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统的学术不端检测。

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

文章版权：本文出版前已与全体作者签署了论文授权书等协议。