乳腺癌术后患者体力活动水平、血管内皮舒张功能与生存质量的相关关系研究

蔡剑虹，唐海波，汤玲，陈君，周瑾

510310 广州，南方医科大学中西医结合医院 胸外科(蔡剑虹、唐海波)，超声科(汤玲)，护理部(周瑾);510280 广东 佛山 南方医科大学附属佛山市妇幼保健院 儿科(陈君)

全世界范围内乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，是威胁我国女性健康的首要肿瘤，2014年我国女性乳腺癌新发病例约27.89万例，占女性恶性肿瘤的16.51%，位居女性恶性肿瘤发病率的首位[1]。随着乳腺癌手术及放化疗、内分泌治疗、靶向治疗等技术的不断发展，患者的长期生存率不断提升。研究显示综合治疗可能会增加心血管疾病的发病风险[2]。国外研究显示适度的体力活动可以改善乳腺癌术后患者的生存质量，降低心血管不良事件的发生风险[3]。但国内相关研究不多，本次研究采用横断面研究方法，探讨乳腺癌患者术后体力活动水平与生存质量、血管内皮舒张功能的关系。

1 资料与方法

1.1 调查对象

选择 2016年1月～ 2017 年9月在南方医科大学中西医结合医院行手术及综合治疗的乳腺癌患者126例。纳入标准：①首次确诊为乳腺癌者，已经完成手术、化疗、内分泌等综合治疗，定期在我院门诊随访；②签署知情同意书并自愿参加本次研究；③女性且年龄大于18周岁；④既往无肢体运动障碍等影响日常活动相关疾病，独立完成问卷及配合相关检查。排除标准：①患有慢性疾病或脑血管后遗症者等，医生建议限制体力活动；②有精神疾病病史或智力障碍者；③肿瘤复发，需要更改治疗方案者；⑤合并其他系统的恶性肿瘤。调查对象的基本资料详见表1。

1.2 调查工具

①体力活动情况：采用国际体力活动量表(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ)长卷中文版进行调查，既往研究显示该问卷在乳腺癌患者中具有良好的信度和效度[4]。患者根据自己近1周的活动情况，在问卷中填写重体力活动、中等强度体力活动和步行时间超过10分钟的天数，每次运动的平均时间以及平均的静坐时间。

代谢当量的赋值，工作中重度、中度、步行分别为 8、4、3.3，交通中的乘车、步行、骑自行车分别为1、3.3、4，家务活动的重度、中度分别为4、5.5，休闲活动中的重度、中度、步行分别为 8、4、3.3。每周体力活动量(METs-min)= 代谢当量×每日体力活动时间×每周体力活动天数，最后计算得到每周体力活动总量=每周工作相关的体力活动量+每周交通相关的体力活动量+每周家务活动的体力活动量+每周休闲活动的体力活动量[5]，根据的活动总量将体力活动分为高、中、低三个等级。具体的分级方法如下：高度体力活动为各类高强度体力活动合计≥3天，且合计能量消耗达到 ≥1 500 METs-min或者三种强度的体力活动合计≥7天，且合计能量消耗达到≥3 000 METs-min；中度体力活动为3种强度的体力活动合计≥5天，且每周体力消耗达到≥600 METs.min/w或满足每天至少20min的各类高强度体力活动，合计≥3天或满足每天至少30min的各类中等强度(或/和步行)体力活动，合计≥5天。低体力活动为不满足上述的中、高分组标准。

②血管内皮舒张功能：血管内皮舒张功能是心血管不良事件良好预测指标[3]。通过血流介导的血管扩张功能(flow-mediated dilation,FMD)进行评估，由研究医院超声诊断科主治以及以上医师采用彩色多普勒超声诊断仪，参照文献报道方法进行测量[6]。肱动脉基础舒张期内径测量方法：患者在安静状态下，充分休息15分钟仰卧位，将探头置于右侧肘窝上1～2 cm处，取肱动脉血管长轴切面，在心脏舒张末期测量肱动脉内径，一般测量3次，取平均值记录为基础状态内径(mm)。用血压计袖带捆绑近侧肱动脉，然后加压完全阻断肱动脉血流，压力持续4～5分钟后放气，在90秒内再次测量内径，测量3次取平均值即为反应性舒张期内径，计算得到血管内皮舒张功能=(反应性舒张期内径-基础舒张期内径)/基础舒张期内径×100%。

③生存质量评估：乳腺癌患者生活质量研究最常用的问卷为健康状况问卷简表(SF-36)[7]，相关研究显示其Cronbach's α系数均大于0.75，重测信度大于90%，其包括生理职能、躯体疼痛、生理功能、总体健康、精力、社会功能、情感职能及心理健康。前四项的得分总和为生理健康总评(physical component summary,PCS)，后四项的得分的总和为心理健康总评(mental component summary,MCS)。分值越高, 说明健康状况越好[8]。生理及健康总评得分相加为生存质量总分。

1.3 资料收集

乳腺癌患者行手术治疗前由研究小组成员解释本次研究目的，填写知情同意书后完成相关问卷。问卷填写方法：①自行完成基本情况调查表，包括年龄、个人月平均收入等；②患者根据近半年的体力活动情况完成《手术治疗前IPAQ问卷》及《手术治疗前SF-36问卷》，完成后由研究小组成员审核问卷，如有缺失进行询问补充。患者手术治疗后半年后电话通知患者进行门诊随访，在门诊完成《手术治疗后IPAQ问卷》及《手术治疗后SF-36问卷》，并指导患者在本院超声科完成血管内皮舒张功能测定。

1.4 统计分析

定性资料采用频数(百分比)，定量资料采用均数±标准差进行统计描述，组间比较计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，同时两两比较采用最小显著性差异法。采用多元线性回归模型进行生存质量影响因素的分析。

2 结 果

2.1 研究对象基本资料比较

研究对象的基本情况见表1。

表1 研究对象基本资料

Table 1. Basic Information of Research Objects

VariableCategoryN(%)Age (year)-4431 (24.6)45-5971 (56.4)60-24 (19)EducationPrimary school18 (14.3)Middle school76 (60.3)Bachelor degree and above32 (25.4)Household monthly income per capitaBelow 1,50016 (12.7)1,501-4,50072 (57.1)4,501-9,00028 (22.2)≥9,00010 (7.9)Employment situa-tion after surgeryBeing employed72 (57.1)Being on vacation25 (19.8)Being laid off29 (23)Medical insuranceUrban medical insurance76 (60.3)Cooperative medical insurance24 (19)No insurance26 (20.7)Body mass index-18.417 (13.5)18.5-2454 (42.9)>2455 (43.6)

VariableCategoryN(%)Surgery protocolBreast conserving surgery or re-construction42 (33.3)Simple mastectomy or modified radical mastectomy84 (66.7)Clinical stageⅠ32 (25.4)Ⅱ75 (59.5)Ⅲ19 (15.1)

2.2 手术前后体力活动情况比较

手术前后的体力活动得分比较显示休闲活动、交通、工作活动以及总体力活动比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中交通及工作活动手术后活动水平较前降低，而休闲活动及总体力活动较前升高，见表2。手术前后体力活动等级的一致性检查差异有统计学意义(P=0.011)，提示患者术后体力活动等级较前升高，见表3。

表2 手术前后患者体力活动情况比较

Table 2. Physical activity of Patients before and after Operation

VariableBefore op-erationAfter op-erationtPHousework460.5±205.7412.3±255.31.660.099Leisure activity860.3±305.41,308.4±294.111.11<0.001Commute342.7±105.2290.8±154.93.180.002Work activity111.5±40.573.7±35.77.81<0.001Overall physical activity1,775±375.42,085.1±7404.05<0.001

表3 手术前后患者不同体力活动等级比较

Table 3. Physical Activity Levels of Patients before and after Operation

Level of activityBefore operationAfteroperationχ2PLow50 (39.7)42 (33.3)9.000.011Intermediate61 (48.4)70 (55.6)High15 (11.9)14 (11.1)

2.3 不同体力活动的血管内皮舒张功能、生存质量得分比较

不同体力活动水平的血管内皮舒张功能比较差异有统计学意义，两两比较显示高水平及中水平组的舒张功能高于低水平组。生理健康得分及心理健康得分组间比较差异有统计学意义，两两比较显示高水平体力活动组得分大于低及中水平组，见表4。

2.4 影响生存质量的多因素分析

以生存质量得分作为因变量，基本情况、临床分期、血管内皮舒张功能以及体力活动等级等作为自变量进行多元线性回归分析。自变量赋值情况：年龄(1=小于45，2=45-59，3=60～)，文化程度1=初中及以下，2=高中/大专，3=本科及以上)，家庭人均月收入(1=不超过1 500元，2=1 501～4 500元，3=4 501～9 000元，4=≥9 000元)。术后工作情况(1=一直在工作，2=有工作休假中，3=未工作)，医疗保险情况(1=城镇医保，2=合作医疗，3=自费)，体重指数(1=小于等于18.5，2=18.5～24，3=大于24)，手术方案(1=保乳术或重建术，2=单纯乳房切除术或改良根治术)，临床分期(1=Ⅰ期，2=Ⅱ期，3=Ⅲ期)，体力活动等级(1=低，2=中，3=高)，血管内皮舒张功能为连续变量。

多元线性回归分析结果显示：家庭人均月收入、临床分期、血管内皮舒张功能及体力活动等级是影响生存质量得分的独立因素。家庭人均月收入、血管内皮舒张功能及体力活动越高，生存质量得分越高，而乳腺癌的临床分期越高，生存质量得分越低,见表5。

表4 不同体力活动水平患者血管内皮舒张功能比较

Table 4. Endothelium-Dependent Vasodilation at Different Levels of Physical Activity

Quality oflifeLevel of physical activityLowIntermediateHighFPFMD (%)8.4±2.59.6±2.7∗10.9±2.4∗5.610.005PCS39.2±8.639.9±11.648.9±18∗#4.010.021MCS46.7±7.645.9±12.656.3±9.3∗#5.430.006

*Least significant difference method was used for pairwise comparison, the difference was statistically significant between the low level and the intermediate level;#There is a statistically significant difference between the intermediate level and the high level.

FMD: Flow-mediated dilation; PCS: Physical component summary; MCS: Mental component summary.

表5 生存质易得分影响因素的多元线性回归分析

Table 5. Multiple Linear Regression Analysis of Factors Influencing Quality of Life Scores

VariableRegression coefficientStandard error of meanStandardized regression coefficienttPAge (year)-2.631.44-0.18-1.830.072Education0.010.050.020.170.864Household monthly income per ca-pita3.791.640.342.320.024Employment situation-2.462.14-0.2-1.150.255Medical insurance-1.241.92-0.13-0.650.521Body mass index2.092.720.150.770.444Surgery protocol0.020.050.040.380.703Clinical stage-3.79-1.64-0.34-2.320.024Endothelium-dependent vasodila-tion0.240.100.282.440.018Level of physical activity7.733.880.511.990.049

3 讨 论

3.1 乳腺癌患者体力活动变化情况

研究显示在乳腺癌综合治疗期间进行适当的体力活动，有助于缓解不良反应，提高辅助治疗(如化疗、内分泌治疗)的依从性。但是化疗及内分泌治疗等容易引起恶心、呕吐、疲惫等不良反应，使得患者参与中高度的体力活动的意愿降低。另外化疗药物具有一定的呼吸和心血管系统损伤，体力活动时容易出现呼吸困难、头晕、头痛等不适，因此乳腺癌患者综合治疗后的体力活动水平会较之前降低[9]。适当的体力活动对促进乳腺癌患者的身心健康、提高生活质量尤为重要，同时有助于控制其他合并的慢性病，尤其是心脑血管疾病[4,10-11]。美国运动医学会和美国癌症协会建议乳腺癌综合治疗后的体力活动水平应与正常成年人相同，同时研究显示患者的体力活动水平升高，患者的癌症相关死亡风险会明显下降[4,10-11]。乳腺癌患者确诊后会明显降低其体力活动水平，极少数者能够达到指南推荐的体力活动水平[4]。国内一项研究显示，37.50%患者每周有重或中等强度的体力活动,60.94%者仅有进行步行活动，仅有22.66%的患者体力活动达到相关指南推荐的体力活动强度[9]。另外的一项研究显示中等强度的体力活动水平可有效缓解康复期乳腺癌患者的癌因性疲乏，有助于提高其长期的生存质量[13]。

本研究使用了IPAQ长问卷调查了乳腺癌患者术后在工作、休闲、家务、交通出行等四个方面的体力活动请情况，多个角度探讨了患者体力活动改变的原因。本研究结果显示，乳腺癌术后总的体力活动较前升高，其中休闲活动水平较前升高，而家务劳动、交通、工作活动较前降低，考虑患者术后治疗过程处于休假、恢复状态，相应的家务、工作及交通活动相应减少。而且随着医学模式的转变，临床医务人员对于适当的体力活动优点的宣传，患者术后明显增加了休闲活动时间，因此总体的体力活动水平升高。

3.2 体力活动与血管内皮舒张功能、生存质量

心血管疾病是乳腺癌患者死亡的重要死亡原因，研究显示对乳腺癌进行放疗时，会对心脏及相邻的大血管造成损伤，同时放射线会损伤血管内皮，内皮细胞在修复过程会诱导炎症反应，导致血小板聚集、活化，抑制了血管舒张因子的释放，使得内皮变厚，平滑肌细胞的舒张功能受损，引起冠状动硬化等多种损伤[14-18]。既往研究显示多次放疗者的冠状动脉疾病发病率以及心血管疾病死亡风险均明显升高。国内外研究显示FMD是评估血管功能良好指标，对心血管疾病发生风险具有良好预测功能[6]。本次研究显示乳腺癌术后患者的体力活动水平与FMD具有相关关系，体力活动水平越高舒张功能越好。可以相应的推测其发生心血管疾病的风险越低，进一步证实了适当的体力活动对于提高乳腺癌患者结局的益处。因此应该加强乳腺癌患者术后适当体力的健康宣教，鼓励适当、中等强度的体力活动，可以明显提高患者的远期生存质量，降低心血管疾病的发生风险。

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