超声引导下连续股神经阻滞对膝关节周围骨肿瘤全膝关节置换术患者镇痛及快速康复的影响*

冯康平，邵敏，李飞龙，孙玉平，张新建，张素萍

510378广州，广州中医药大学第三附属医院 麻醉科(冯康平、孙玉平、张新建)，关节骨科(邵敏、李飞龙)，功能科(张素萍)

全膝关节置换术手术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗膝关节周围骨肿瘤最为有效的方法之一，术后早期功能锻炼对术后关节功能的恢复至关重要，而疼痛是阻碍功能锻炼的重要因素，良好的镇痛是顺利进行功能锻炼的必要前提[1-2]。硬膜外镇痛和静脉镇痛是传统的镇痛方法，它们各自的缺点分别为：硬膜外镇痛会降低膝关节的肌力，限制患者早期下床活动；静脉镇痛容易产生恶心、呕吐、便秘、嗜睡等副作用。超声引导下连续股神经阻滞(ultrasound-guided continuous femoral nerve block，UGCFNB)是近年来TKA患者镇痛治疗的一种新方法，但存在一些争议[3-4]。本研究拟对UGCFNB镇痛和静脉舒芬太尼镇痛进行对比观察，以评价两种镇痛方法的优劣，进一步寻找促进TKA骨肿瘤患者快速康复的新方法，为骨肿瘤TKA患者的临床麻醉提供相关参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我院2017年1月至2019年6月择期行TKA的膝关节周围骨肿瘤患者60例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄65～80岁，体重50～75kg。排除穿刺部位感染，腰硬联合麻醉禁忌，有智力障碍及精神病史者无法理解视觉模拟评分的患者。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 分组情况

采用随机数字表法，将60名研究对象随机分为UGCFNB组(N组)和静脉舒芬太尼镇痛组(I组)两组。

1.3 麻醉方法

N组于腰硬联合麻醉前在超声引导下行股神经置管。患者取仰卧位，患肢稍外展，将超声探头放置于在可以显示股动脉和股神经的位置，股神经成像位于屏幕中央位置后，旋转90°继续使股神经长轴位于屏幕中央。然后在远端皮肤处进针。进针过程中保持针和皮肤表面成45°，待针到达髂筋膜深处股神经表面回抽无血后注入10mL 1%的利多卡因，药物扩散均匀后固定导管。所有患者均行椎管内麻醉，于L3～4间隙行腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔给药：0.75%布比卡因1.3～1.6mL，硬膜外置管以备术中追加局麻药。两组均于假体安装后硬膜外给0.2%罗哌卡因5mL作为负荷剂量，并且安装镇痛泵。N组镇痛泵配方为罗哌卡因200mg+托烷司琼5mg+生理盐水配至100mL，连接于股神经置管尾端。I组镇痛泵配方为舒芬太尼100ug+托烷司琼5mg+生理盐水配至100mL，连接于静脉三通。镇痛泵设置为背景剂量为2mL/h，按压1次0.5mL，按压后锁定时间15min，维持至术后48h。在随访中，如果VAS评分大于3分，患者自控按压给药3次后仍不能缓解，则静脉推注特耐20mg。

1.4 观察指标

1.4.1 镇痛效果 观察术后6h、12h、24h和48h静息和CPM时的VAS评分。

1.4.2 康复指标 观察患肢术后24h、48h和72h不产生重度疼痛时(VAS<5分)主动功能锻炼(active exercise，AE)及被动运动(continuous passive motion，CPM)状态下患膝关节运动所达到角度；术后股四头肌肌力分级(肌力分级标准：0～5级，0级为完全瘫痪，1级为可收缩，2级为不抗重力，3级为抗重力不抗阻力，4级为可抗弱阻力，5级为正常)。

1.4.3 不良反应 记录恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒，神经损伤等不良反应的发生情况。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料比较

两组患者的性别、年龄、体重、体重指数、手术时长和麻醉时长的分布差异性均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 一般资料比较

Table 1. General Information

GroupGender∗ (n,M/F)Age (year)Weight (kg)BMI (kg/m2)Operation time (min)Anesthesia time(min)N16/1465.2±8.862.5±12.821.6±5.780.4±15.585.2±16.2I14/1664.1±7.663.2±13.122.4±6.282.9±18.886.5±14.8χ2/t0.1080.846-0.342-0.8500.6290.489P0.7420.3990.7330.3970.5310.626

*χ2test was used for statistical analysis; The rest were performed by using thet-test.

BMI: Body mass index.

2.2 镇痛效果比较

术后6h、12h、24h和48h静息状态下，两组VAS评分的差异无统计学意义(均P>0.05)；与I组相比，N组术后24h和48h CPM时的VAS评分明显降低(均P<0.05)，见表2。

表2 静息和CPM时VAS评分比较

Table 2. VAS Scores in Resting State and the State of CPM

Observation timeVAS score in resting stateVAS score in the state of CPMGroup N(n=30)Group I(n=30)Group N(n=30)Group I(n=30)6 h1.0±0.51.1±0.33.5±0.43.6±0.612 h2.0±0.62.1±0.54.0±0.84.2±0.724 h2.4±0.32.5±0.64.4±0.66.3±0.7a48 h3.2±0.53.3±0.33.8±0.86.5±0.6aFinteraction (p)0.492 (0.486)44.867 (<0.001)Ftime (p)127.089 (<0.001)9.500 (<0.001)Fgroup (p)0.882 (0.351)218.700 (<0.001)

aCompared with Group N,P<0.05.

VAS: Visual analog scale; CPM: Continuous passive motion.

2.3 AE与CPM时膝关节角度比较

N组患者术后24h、48h和72h AE与CPM时角度均大于I组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者AE与CPM时膝关节角度比较

Table 3. Knee Angle in the State of AE and CPM in Two Groups

Observation timeKnee angle (°) in the state of AEKnee angle (°) in the state of CPM Group N (n=30)Group I (n=30)Group N (n=30)Group I (n=30)24 h45±530±4a66±346±5a48 h55±548±4a76±656±6a72 h76±569±3a88±580±7aFinteraction (p)164.634 (<0.001)25.946 (<0.001)Ftime (p)264.600 (<0.001)127.059 (<0.001)Fgroup (p)43.235 (<0.001)352.941 (<0.001)

aCompared with Group N,P<0.05.

AE: Active exercise; CPM: Continuous passive motion.

2.4 患肢股四头肌肌力比较

两组患者术后各时点股四头肌肌力比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后股四头肌肌力比较

Table 4. Muscle Strength of Quadriceps Femoris of Patients in Two Groups after Operation

Observation timeMuscle strength rating of quadriceps femorisGroup N (n=30)Group I (n=30)6 h2.0±0.32.3±0.412 h2.5±0.33.3±0.624 h3.5±0.43.6±0.5

Observation timeMuscle strength rating of quadriceps femorisGroup N (n=30)Group I (n=30)48 h4.2±0.64.3±0.572 h4.5±0.84.6±0.6Finteraction (p)0.492 (0.486)Ftime (p)138.306 (<0.001)Fgroup (p)0.300 (0.586)

2.5 术后副作用及并发症比较

N组患者术后恶心呕吐、嗜睡、瘙痒的发生率均小于I组，差异性有统计学意义(均P<0.05)；二组均未发现穿刺部位感染和神经损伤的情况，见表5。

表5 两组患者术后副作用及并发症比较

Table 5. Postoperative Side Effects and Complications in Two Groups

GroupNPostoperative side effect [n(%)]Postoperative complication [n(%)]Nausea and vomitingDrowsinessItchingInfection at the injection site Nerve injuryN302 (6.7)1 (3.3)3 (10.0)0 (0)0 (0)I3010 (33)a12 (40)a10 (33)a0 (0)0 (0)χ26.66710.51910.000P0.0020.0010.002

aCompared with Group N,P<0.05.

3 讨 论

对于TKA骨肿瘤患者，膝关节功能康复有赖于术后的关节功能锻炼，完善的镇痛是保证功能锻炼的前提[5]。以往的TKA镇痛方法主要采用硬膜外镇痛和静脉镇痛，但都存在一定的副作用。膝关节主要由股神经，闭孔神经和坐骨神经支配，而股神经发出关节支支配膝关节，阻滞股神经可以解除膝关节手术后的大部分疼痛。1946年Ansbro[6]将UGCFNB应用于膝关节置换术后镇痛，但是由于股神经解剖变异大和当时的技术局限性，很难准确的把药物注射到神经的周围，经常导致股神经阻滞失败，从而限制了股神经阻滞的临床应用。近年来，随着超声的出现和技术进步，UGCFNB技术非常成熟。目前有研究表明[7-8]，UGCFNB对于TKA骨肿瘤患者术后镇痛有一定的优势，把局麻药精准的注射在神经周围，可减轻术后静息痛及运动痛且减少并发症，利于患者康复。

患者拒绝功能锻炼的一个重要原因是股四头肌引起的痉挛[9-10]。本研究发现，术后24h和48h硬膜外镇痛效果已经消失，N组活动时VAS评分处于轻中度，膝关节AE与CPM的角度大于I组，AE的意愿提高，患者基本可以耐受,这除了与股神经阻滞有效地镇痛外，还与其解除运动造成的肌肉痉挛，扩张血管、改善局部血液循环有一定的关系[11-12]。I组患者活动时VAS评分处于中重度，主要原因为静脉镇痛不能放松股四头肌,膝关节活动度差，患者锻炼意愿差。

0.2%浓度的罗哌卡因只阻滞纤细的感觉纤维，并未阻滞运动神经纤维，所以不影响肌力。本研究未发现股四头肌肌力降低现象，相关研究[13-15]等指出的0.2%是罗哌卡因产生运动阻滞的阈浓度的观点一致。静脉镇痛主要作用于中枢神经系统，发生恶心呕吐嗜睡并发症多；而神经阻滞主要作用于外周神经，对血流动力学影响小，尤其适用于合并多种并发症的老年病人。

综上所述，UGCFNB不仅静息状态下镇痛效果良好，而且降低CPM时疼痛，增加患肢AM和CPM角度，不影响股四头肌肌力，不增加术后并发症，有利于TKA患者术后镇痛和快速康复。

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