社区时间管理康复治疗对1例脑出血患者肢体功能恢复的思考

赵英，朱晓亮，陈海英

1 病例介绍

患者女性，78岁，主因“突发左侧肢体无力3天”于2016年10月31日收入上海市第五人民医院。入院查体：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射迟钝，伸舌左偏，露齿左侧口角下垂，颈部无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，心率83次/分，律齐，右侧肢体肌力正常，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，生理反射存在，Babinski征左侧（+），右侧（-）。急诊头颅CT检查显示：右侧放射冠区脑出血，脑室积血，多发脑梗死，脑白质疏松，脑萎缩（图1A）。予以脱水、减轻脑细胞水肿等治疗后，患者意识状态较前好转。复查头颅CT（2016-11-04）显示：脑出血较前有吸收（图1B）。最终诊断：脑出血（右侧放射冠区、基底节区）、多发腔隙性脑梗死。2016年11月10日从上级医院出院转入本中心进行康复治疗。

图1 患者头颅CT图像

既往史：高血压10余年，最高194/123 mm Hg，平素口服缬沙坦胶囊40 mg/d，比索洛尔2．5 mg/d，血压控制良好。

查体：神志清，GCS评分12分，精神欠佳，对答切题，生命体征平稳，被动体位，伸舌稍有左侧偏斜，左侧口角下垂，左侧鼻唇沟变浅，颈部无抵抗，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力1级，左侧肢体肌张力降低，左侧肢体痛觉、针刺觉消失，生理反射存在。病理征：Babinski征（-），Chddock征（-），Gordon征（-），Oppenheim征（-）。

实验室检查：血脂：TC 5．9 mmol/L，TG 3．16 mmol/L，LDL-C 3．37 mmol/L。

康复专科评定：神志清楚，听理解尚可；Brunnstrom分期：左侧上肢Ⅰ期，左手Ⅰ期，左侧下肢Ⅱ期；改良Ashworth痉挛评定：上下肢肌张力无明显增高；坐位平衡1级；自动关节活动度：左上肢前屈、外展不能，左肘关节旋前、旋后不能，左髋关节屈曲0°～10°，外展不能，左膝关节屈曲不能，左踝关节屈伸不能；被动关节活动度：左肩、髋、膝等无明显受限；日常生活能力评估：Barthel指数40分，中度功能障碍，生活需要较大帮助。

康复师根据患者入院时情况制订康复近期目标：加强独立坐位平衡，诱发上肢下肢主动运动，独立卧坐转换。远期目标：回归家庭、回归社会。康复治疗包括：

第一阶段：入院初期对患者及其家属进行卒中康复过程中的健康宣教和良肢位摆放的指导，患者取仰卧位，膝关节下方放置海绵垫使膝关节稍屈曲，脚下勿放置楔形垫以免刺激足底造成肌张力增高，患侧上肢用软垫置于患侧肩关节后侧，患侧肩关节处于前伸，外旋位，保持头部中立位，利用楔形垫置于患侧髋关节外侧防止下肢外旋。每2 h进行被动翻身，预防褥疮。

第二阶段：发病后2～3周患者处于软瘫期，主要进行被动活动，床上移动、翻身训练等，依据患者的病情情况制订运动强度[1]。桥式运动，20次/组，2组/日；康复师辅助患侧髋关节主动屈曲，被动外展，膝关节被动屈伸，踝关节背屈20次/组，2组/日；康复师辅助下翻身训练，10次/组，2组/日。

第三阶段：约3周后，患者出现痉挛现象，主要累及上肢的肱二头肌，下肢的股四头肌。循序渐进将异常模式下的联合反应和共同运动慢慢发展至分离运动、自主运动方向。健侧上肢辅助下，Bobath握手20次/组，2组/日。神经功能电刺激左上肢伸肌、左下肢屈肌，20分钟/次，1次/日，中频脉冲电治疗，20分钟/次，1次/日。康复师辅助下进行床到轮椅转移，10次/组，2组/日。

第四阶段：2～4个月痉挛高峰期，康复师帮助患者牵伸上肢屈肌、下肢伸肌肌群，降低肌肉痉挛。训练方向从坐位平衡过渡至立位平衡，借助辅具和辅助人员进行短时间站立。进行双侧下肢协调性训练后，在安全前提下，在康复师的辅助下，借助辅具进行短距离（0～60 m）步态分解训练。

第五阶段：5～6个月为恢复的相对高峰期。借助辅具进行独立行走，通过患肢支撑运动及握放手中物品来改善下肢运动功能及上肢活动能力。

患者经过5个多月的康复训练后，再次评估，Brunnstrom分期：左侧上肢Ⅳ期，左手Ⅲ期，左侧下肢Ⅳ期；改良Ashworth痉挛评定：左上肢屈肌张力1级，左下肢伸肌张力不高；坐位平衡3级，立位平衡2级；自动关节活动度：左侧上肢外展0°～50°，前屈0°～70°，左前臂旋前、旋后不能，左下肢屈膝屈髋0°～90°，外展0°～30°，左膝关节屈曲0°～90°，左踝关节背屈不能。被动关节活动度：无明显受限。治疗后患者现况：能进行辅具下短距离步行，上肢屈肌张力增高（运动后较为明显），日常生活能力评估：Barthel指数65分，存在轻度功能障碍，日常生活可简单自理。后期需要注意患者肌张力增高后的并发症。

患者于2017年4月27号出院，出院时查体：血压128/86 mm Hg，心肺查体无阳性体征，右侧肢体肌力5级，左下肢肌力5-级，左上肢肌力5级，四肢肌张力正常。血脂：TC 3．86 mmol/L，TG 2．04 mmol/L，LDL-C 3．2 mmol/L。出院后嘱患者按时服用降压药、他汀类药物等，同时康复师为其制订居家康复计划：偏瘫肢体综合训练，运动疗法。偏瘫肢体主动抗阻训练，2组/日，20次/组；借助助行器，独立行走100米/日（以上运动疗法均由家属陪同下完成）；被动牵伸左侧肱二头肌，20次/日，预防肌张力增高。

2 讨论

时间管理是指在确定的时间范围内，设计一系列的方法，提高时间的利用率和有效率[2]。本例患者回归社区后，家庭医生及时主动联系患者，与家属进行沟通，宣传卒中健康常识，鼓励患者树立信心，患者依从性高，严格执行主治医师和康复团队依据患者病情制订的针对性治疗康复训练方法，了解时间管理对自身疾病恢复的重要性。康复师根据偏瘫时间依次进行良肢位摆放和肢体功能恢复训练。

良肢位摆放是指导患者的瘫痪肢体处于功能位，主要的体位以健侧卧位为主[3]，同时辅以患侧卧位，良肢位的摆放有助于预防和减轻肢体或躯干的痉挛，可抑制痉挛模式的出现，防止关节出现挛缩现象[4]。肢体功能恢复训练将异常运动模式向正常运动模式发展，并结合平衡功能训练，使患者负重、平衡、迈步三者有机结合，最大限度地提高患者的神经肌肉和关节的功能[5]。早期康复训练与神经肌肉电刺激治疗卒中偏瘫患者的临床优势十分突出，通过早期康复训练有助于恢复患者的运动功能和改善其生活质量[6]。

目前卒中临床更注重于药物治疗，很大程度上忽视了康复对卒中治疗的重要作用。本病例为脑出血患者，左侧肢体偏瘫，如果不在时间管理期进行及时有效的康复，患者长期卧床容易导致肺部感染、脑-心综合征、肺栓塞和深静脉血栓、呕吐和呃逆、尿路感染、尿失禁、肩-手综合征、卒中后吞咽困难、卒中后抑郁和卒中后痴呆，也会引起局部压疮。所以在病情稳定3周内，针对软瘫期、痉挛期以及恢复期情况开展规范化康复治疗，包括偏瘫肢体综合训练，运动疗法，并辅以中频脉冲。中频脉冲对可以维持外周神经元正常的兴奋性，激活相关神经通路，使它们能够替代已损伤的部分功能神经，对改善患者微循环和组织缺氧可起到一定的作用[7]。在痉挛期和恢复期，过高的肌张力也容易引起关节挛缩变形，异常模式的发展，腕关节过度掌屈，长期体位不转换容易引起直立性低血压等问题。针对本病例有效地运用时间管理康复，遵循肢体训练恢复规律，在最佳治疗及康复时间内为本例患者制订有效的治疗康复计划，避免肢体功能的废用情况发生[8]。早期康复训练以预防为主，防止关节因制动后发生失用性萎缩；中期康复训练主要以加强患者关节活动度及肌力为目的；末期训练则是充分发挥髋部功能的强度，髋关节活动能力改善，患者行走能力进一步得到提高。

通过对本病例进行有效的时间管理，针对患者每个不同时期，制订不同康复计划，患者部分神经功能得到重塑，促进了偏瘫肢体运动及平衡功能的有效恢复。时间管理康复治疗对卒中患者的预后有着极其关键的作用，康复训练越早针对性越强，卒中患者的恢复越好[9-10]。在合适的时间，将患者下转至社区接受康复治疗，依靠社区可利用的资源开展工作，可节省就医成本，降低治疗费用、提高治疗效果。