三种卒中筛查量表在社区疑诊卒中患者快速转诊中应用价值的对比研究

孙蓓蓓，姚博，房彩，王云轩，李美香，马力

卒中是我国成年人群致死、致残的首位原因，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点[1]，快速有效的识别、诊断可有效缩短治疗时间，改善患者预后。部分患者由于起病隐匿、症状不典型等可能会到社区卫生服务中心处首诊。受医疗设备条件限制，社区早期难以快速确诊及判断，从而导致患者病情延误错失最佳治疗时机。国内外有很多卒中院前筛查的评估工具[2]，但在社区卫生服务中心工作的社区医生面对众多工具临床应该如何选用尚缺乏临床相关研究。本研究探讨FAST、急诊卒中识别（recognition of stroke in the emergency room，ROSIER）、洛杉矶院前卒中筛查（Los Angeles prehospital stroke screen，LAPSS）3种量表在社区卫生服务机构初诊疑似卒中患者早期识别中的应用价值。

1 研究对象与方法

1．1 研究对象 前瞻性连续入组2018年1月-2019年9月于北京市昌平区东小口社区卫生服务中心和延庆区永宁社区卫生服务中心初诊的疑似卒中患者。本研究经昌平区中西医结合医院医学伦理委员会审批。

入选标准：①年龄≥18岁；②社区初诊疑似卒中患者；③发病时间＜24 h；④患者或家属同意入组并签署知情同意书。排除标准：①近期有颅脑创伤病史；②不能配合检查；③近期肢体外伤病史及手术史；④不能转诊到上级医院行头颅CT检查并接受随访。

1．2 方法 记录患者的一般资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病，对疑似卒中患者进行FAST、ROSIER、LAPSS三种量表评估，并随访上级医院的CT检查及最终诊断结果。

参与量表评估的社区医生均接受统一培训，能熟练掌握3种量表内容，完成评估计时在2 min以内。FAST量表评估通过观察患者的3个体征：①颜面是否麻木或无力（尤其是单侧颜面）；②手臂是否麻木或无力（尤其是单侧肢体）；③发音是否模糊或语言困难、难以理解。以上如果有一项突然发作，即考虑急性卒中可能[1]。ROSIER量表及LAPSS量表见图1～图2。

1．3 统计学方法 采用SPSS 22软件进行统计分析。根据上级医院最终诊断结果，分为卒中组和非卒中组，比较FAST、ROSIER和LAPSS三种量表的准确率、灵敏度和特异度。计数资料以频率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用表示，组间比较采用t检验。P＜0．05差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料 共纳入309例患者，年龄27～94岁，平均年龄70．5±11．6岁，其中男性156例（50．5%）。卒中组243例（78．6%），非卒中组66例（21．4%）。相较于非卒中组，卒中组高血压患者比例较高，差异具有统计学意义（表1）。

2．2 三种量表的诊断价值 FAST、ROSIER和LAPSS三种量表筛查卒中的准确率分别为92．2%、71．5%、67．3%，灵敏度分别为94．2%、66．3%、60．5%，组间比较差异均具有统计学意义；特异度分别为84．8%、90．9%、92．4%，组间比较差异无统计学意义；进一步两两比较，FAST量表准确率、灵敏度均高于ROSIER量表和LAPSS量表（均P＜0．001），其余组间比较差异无统计学意义（表2～表3）。

图1 ROSIER量表[3]

图2 LAPSS量表[4]

表1 一般资料

表2 三种量表筛查结果（单位：例）

3 讨论

在分级诊疗的背景下，社区医生首诊卒中的患者逐渐增多，而受医疗设备条件限制，社区医生通常难以早期快速诊断，误诊率高达19%～33%[5]，近2/3的患者常因诊断困难、延误转诊而错失最佳治疗时机[6]。自20世纪50年代起，国外学者相继开发了多种卒中评价量表用于院前急救、急诊室筛查和卒中单元评估，以期进行快速识别、诊断和对神经功能预后进行评价[1]。对于无CT或MRI影像设备，卒中救治经验不足的基层医疗卫生机构，卒中筛查评估量表可作为转诊至上级医院进行进一步诊断和治疗的参考指标，避免患者转诊和救治的延误。但由于专科性强或者对病情的评价过于粗糙等原因，并不能很好地或普遍地适用于社区卫生服务中心卒中患者的病情评估判断。

FAST量表、ROSIER量表和LAPSS量表是卒中筛查评估中常用的三个量表。既往临床研究显示，FAST量表识别卒中的灵敏度为76．9%，特异度为69．4%[1]，广泛用于院前急救专业人员对可疑卒中患者的评估，具有操作简易、评估速度快、准确率较高等特点，但对于后循环卒中筛查的灵敏度低于前循环卒中患者。ROSIER量表被英国国家卫生研究院推荐用于急诊医师在急诊室内卒中的识别与评估，用于院前、院内急救和医院分诊，灵敏度、特异度分别为93%、83%[7]。LAPSS量表比较符合院外急救的特点，更多用于院前确认卒中，使用简单，所有的筛查指标均为院外可获得的指标，可缩短诊断时间、提高诊断准确率。Kidwell等[4]纳入206例卒中患者，使用LAPSS量表识别卒中的灵敏度、特异度分别为91%、97%。

表3 三种量表筛查卒中的准确率、灵敏度、特异度比较（单位：%）

本研究结果显示，FAST量表具有较高的准确率（92．2%）和灵敏度（94．2%），明显高于ROSIER量表和LAPSS量表，应用价值较好。ROSIER量表和LAPSS量表的特异度高于FAST量表，但无统计学差异。本研究结果与既往研究结果差异较大，究其原因考虑为：本研究入选患者来自于社区卫生服务中心首诊的患者，轻症患者所占比例较大，既往研究为院前急救或者急诊室就诊的患者，病情相对更加严重；本研究中延庆永宁社区地处山区，而东小口社区地处人口密集的社区，人群结构及认知水平会有很大的差异，导致就诊时病情严重程度差异大。此外，本研究存在一定的不足之处，由于最初设计目的是讨论三个评价量表对社区转诊疑似卒中患者的意义，限于快速转诊的需要，没有收集到更详细的既往史、血管危险因素等资料。

综上所述，FAST量表内容项目少，操作简便，易于掌握，评估省时，基于社区医院设备条件和人员的限制，可优先用于社区初诊卒中患者的病情评估，并指导进行转诊。但鉴于不同量表覆盖不同的条目，有不同的优势，必要时可将不同量表有机结合使用，可更准确地进行卒中病情初步识别和判断，缩短急救时间。

【点睛】本研究结果提示FAST量表应用价值较好，适合社区医生作为初诊疑似卒中患者快速转诊的判断工具。