锦州市松山新区社区居民家庭医生签约意愿的影响因素分析

李珂，陆成全，王健，王爽

家庭医生签约服务工作的开展主要是为了向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。家庭医生签约服务模式的开展有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生发展[1]。按照深化医药卫生体制改革中提出的坚持“保基本、强基层、建机制”的基本路径，家庭医生签约服务是把我国基本医药卫生制度作为公共产品向全体居民提供的主要载体[2]。转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好地维护国民健康的重要途径[3]。锦州市作为国家的三、四线城市，其人口特征具有一定代表性，为了解此类城市社区居民家庭医生签约意愿的现状及影响因素，在锦州市松山新区社区进行了现况调查，旨在为全国同级别城市推广家庭医生签约服务提供理论依据。

1 研究对象与方法

1．1 调查对象 2017年3-6月，采用便利抽样方式对锦州市松山新区凌南社区卫生服务中心服务半径辐射人群进行问卷调查，共包含11个社区（锦绣社区、宝地社区、桥南社区、吉祥社区、西里社区、商大里社区、果园社区、德新社区、东湖社区、渤大社区和德富里社区），服务半径为3公里，总服务人口数为10．8万。纳入标准：年龄≥18岁；在社区服务半径内居住时间≥6个月的常住人口；自身及其照护者愿意配合问卷调查且能够完成调查。

1．2 调查方法 对调查工作人员进行统一培训，制订调查规范和说明，对调查问卷中涉及的条目进行详细讲解。调查方法采用门诊、入户和电话等多种形式。调查过程中，原则上由参与人员自行填写，中心工作人员进行现场讲解。对于部分人群，因阅读障碍、肢体瘫痪等无力完成调查问卷者，由工作人员现场采用问答式方法完成问卷填写。问卷回收在调查员现场核对无误后，确定无漏项或填写错误后进行回收。对于乱填、不认真作答等情况，录入时予以剔除。

对社区居民的问卷调查内容包括：①居民的一般情况：年龄、性别、婚姻状况、职业、文化程度、个人月收入；②居民健康状况：健康还是患病，以及具体患病（传染病、肿瘤、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、妇科或产科疾病、神经精神系统疾病、内分泌疾病、其他）；③居民对家庭医生签约服务的了解程度：选项包括“完全不了解”“听说过”“一般了解”“非常了解”；④居民对家庭医生签约服务宣传知晓情况：选项包括“没有宣传过”“不清楚”“宣传过”，调查者接受过任何形式的宣传包括电话、口头、文件等就认为宣传过。

1．3 统计学方法 采用epidata 3．1进行问卷录入，采用SPSS 22．0统计软件进行数据分析。计数资料以频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。根据被调查者是否愿意签约家庭医生分为有意愿组和无意愿组，比较两组调查表中各项指标的差异，并对影响签约意愿的因素进行多因素Logistic回归分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 调查居民的基本情况 本次调查共发放问卷2500份，回收问卷2432份，剔除无效问卷后，有效问卷数为2266份，本次调查的有效应答率为90．6%。调查人群中1626例（71．8%）有意愿签约家庭医生服务，640例（28．2%）无意愿签约。其他详细基本情况见表1。

表1 家庭医生签约服务意愿的单因素分析[单位：例（%）]

进一步调查无意愿签约人群原因，结果显示，“担心医生泄露个人隐私”260例（11．5%）、“觉得对于本人健康没有实质性的帮助”206例（9．1%）、“每年都在其他医院体检、觉得没有必要”97例（4．3%）、“觉得医生经常打电话给本人，是一种负担”74例（3．3%）、“其他原因”3例（0．1%）。

健康状况调查结果显示，自评健康为2165例（95．5%），患病共101例（4．5%），其中传染病16例（0．7%）、肿瘤14例（0．6%）心血管疾病36例（1．6%）、呼吸系统疾病19例（0．8%）、消化系统疾病17例（0．8%）、泌尿生殖系统疾病5例（0．2%）、妇科或产科疾病8例（0．4%）、神经精神系统疾病7例（0．3%）。

2．2 社区居民家庭医生签约服务意愿的单因素分析年龄、职业、文化程度、个人月收入、对签约服务的了解程度及接受签约服务的宣传程度不同的社区居民家庭医生签约意愿比较，差异有统计学意义。性别、健康状况、婚姻状况不同的社区居民家庭医生签约意愿比较，差异无统计学意义（表1）。

2．3 影响家庭医生签约的多因素分析 以是否有意愿签约为因变量（赋值：无意愿=0，有意愿=1），以单因素分析中差异具有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析，对职业和宣传程度设置哑变量，其余设置为连续变量。结果显示，年龄、文化程度、了解程度、职业和宣传程度是社区居民家庭医生签约意愿的影响因素；不同职业分析显示，行政事业单位工作居民签约意愿是其他工作居民的1．323倍；而宣传程度分析显示，接受过宣传的居民签约意愿为没有接受宣传的3．206倍，而不清楚的居民签约意愿为没有接受过宣传居民的0．571倍（表2）。

3 讨论

目前我国的家庭医生签约服务普遍存在居民利用率低的问题。特别在经济发展相对缓慢地区难以推广。现今关于家庭医生签约服务的研究大多集中于我国一线城市，其签约服务取得的经验难以推广到三、四线城市[4-6]。本研究的人群是我国三、四线城市试点地区接受过社区医疗服务的居民，以期望发现经济发展相对缓慢地区的社区居民家庭医生签约意愿的影响因素，从而提高这些地区家庭医生签约服务的居民利用率。2016年6月国务院医改办等七部委发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》在2020年要达到全人群的覆盖。本研究中对于签约人群签约意愿的调查和分析，有着重要的指导意义。

表2 家庭医生签约服务意愿的二分类Logistic回归分析

本次调查发现，年龄对签约意愿的影响最大，尤其60～74岁人群中有意愿签约者占90．5%。我国社会正逐步进入老龄化，特别在三、四线城市，老龄化程度相对于一线城市要快，随年龄增加老年人疾病患病率增加，故对医疗资源的需求程度也越来越高。面对逐步的老龄化社会，社会医疗经济负担逐步增加，所以签约家庭医生、合理利用医疗资源成为当下亟待解决的问题[7]，提高家庭医生服务居民利用率，更容易实现个体化医疗干预[8]。针对调查中的职业因素分析，结果发现以“其他”职业作为参照，行政事业单位工作的社区居民签约意愿较高，行政事业单位职工通过不同渠道获取家庭医生签约服务方面的知识更多，更了解各类新医改方面政策及其益处，更有意愿签约。居民的文化程度在大学专科及以上的，其解读和接受新知识、新政策及新事物的能力强，可以看到更长远的益处，故更有意愿签约。在本次调查发现宣传程度影响签约意愿，选择“宣传过”的人群签约意愿明显增高，是选择“没有宣传过”人群的3．206倍，提示扩大宣传是提高签约意愿的有效途径。而选择“不清楚”的人群签约意愿也低，分析其很大原因在于三、四线城市基层医疗的服务方式和技术水平在制度实施初期还达不到居民的预期值，故居民不关心社区的医疗卫生宣传，不信任社区医疗。有调查研究显示居民对家庭医生签约服务的了解程度会影响签约家庭医生的意愿[9]，这与本次研究结果相符，对家庭医生签约服务了解程度高，更有意愿签约。

本次调查发现无意愿签约居民对家庭医生签约存在一定的顾虑。原因：第一，不了解“家庭医生签约服务是以社区卫生服务团队为核心，以居民健康服务为主要内容的一种新型社区卫生服务模式，是对社区居民进行生命全周期的照顾”[10]。对此，应加强宣传力度，让居民了解签约服务内容，了解自己能得到的益处。第二，居民对家庭医生签约服务的认可程度较低，无论人力资源、医疗设备、诊疗环境、药品种类等基层医院都无法与“大医院”相比[11]。对此，可采用三级医院医生与基层医疗卫生服务机构医生“组队”的方式组成家庭医生团队，上级医师进行技术指导，提高基层医生的诊疗水平，解决制度实施初期家庭医生人力资源不足、技术水平欠佳的问题；而且，这种“组队”的方式在必要时，还可以帮助居民顺利地转诊到上级医院，从而提高居民对家庭医生签约服务的认可程度[12]。

综上所述，通过试点地区居民家庭医生签约意愿的影响因素分析，在我国三、四线城市推进家庭医生签约服务，居民签约意愿受到年龄、职业、文化程度、了解程度、宣传程度的影响，综合分析提示在未来工作中应该采取有针对性多层次多元化的宣传，提高宣传力度，多渠道的让居民了解真实的基层医疗现状；着重提高基层医生的诊疗水平，从而增加居民信任感和认可度，让居民愿意签约，提高签约利用率。本研究有一定局限性，是对锦州市的试点地区开展的，锦州市人口数将近300万，本次调查的人数相对较少，采取的抽样调查方式为非随机抽样的便利抽样调查，研究结果有一定的偏倚，未来需针对全市居民特征进行划分，采用随机抽样调查方法，以期获得更有说服力的结论。

【点睛】本研究显示，年龄、文化程度、了解程度、职业和宣传程度是社区居民家庭医生签约意愿的影响因素，提示可以针对性加大宣传力度来提高居民签约意愿。