SWIM技术治疗后循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中的有效性和安全性观察

王亚军，范铁平，李迪

随着近年来医疗技术及相关应用材料的发展更新，以及一系列机械取栓的大型研究阳性结果的发表，针对急性颅内大血管闭塞进行机械取栓得到了国内外最新指南的推荐，但目前指南推荐都是依据前循环大血管闭塞的研究证据[1]。后循环卒中约占全部缺血性卒中的20%，急性基底动脉闭塞占所有缺血性卒中的1%，占大血管闭塞性卒中的5%，但无论抗血小板或抗凝治疗，还是静脉或者动脉内溶栓治疗预后都很差[2-4]。虽然国内外有研究借鉴前循环的治疗经验，对后循环大血管急性闭塞行机械取栓治疗，但针对应用颅内支撑导管辅助Solitaire FR支架机械取栓（Solitaire FR With Intracranial Support Catheter for Mechanical Thrombectomy，SWIM）技术治疗后循环大血管闭塞的研究不多。本研究回顾性分析2017年2月-2018年11月于大连医科大学附属大连市中心医院神经介入科应用SWIM技术治疗的后循环急性缺血性卒中患者的临床资料，观察SWIM技术的安全性、有效性，并探讨与预后相关的因素。

1 研究对象和方法

1．1 研究对象 回顾性纳入2017年2月-2018年11月于大连市中心医院神经介入科应用SWIM技术治疗的后循环急性缺血性卒中患者。

纳入标准：①年龄≥18岁；②临床诊断为急性缺血性卒中，经DSA证实为椎基底动脉闭塞所致；③本次卒中前mRS评分≤1分；④基线NIHSS评分≥6分；⑤基于CT的后循环ASPECTS（posterior circulation，pc-ASPECTS）评分≥6分；⑥卒中症状发作后持续不缓解；⑦进行静脉溶栓（发病4．5 h内阿替普酶或6 h内尿激酶）后桥接治疗或直接进行机械取栓治疗；⑧发病12 h内，经影像检查评估进行机械取栓应用SWIM技术；⑨患者或家属签署知情同意书。

排除标准：①未行SWIM技术取栓；②术后放弃治疗；③随访资料不全。

1．2 资料收集 按照病历记录收集患者临床资料，包括年龄、性别、既往史（高血压、糖尿病、心房颤动、冠心病、卒中、吸烟、饮酒）、基线NIHSS评分、基线pc-ASPECTS评分、发病至到院时间、发病至再通时间、TOAST卒中分型、是否静脉溶栓桥接治疗、支架置入情况、机械取栓后责任血管再通分级和90 d随访时的mRS评分。

1．3 SWIM技术 采用局部麻醉，股动脉穿刺成功后留置8F动脉鞘，单弯导管造影确定责任血管，路径图下以V18导丝导引6F长鞘插至椎动脉内留置后路径图下在Synchro微导丝及Rebar-18微导管配合下，将5F Navien导管置入病灶侧椎动脉或者基底动脉内，将微导丝通过闭塞段后，再将微导管通过闭塞段于大脑后动脉远端正常血管处留置，并造影证实微导管位于血管真腔内，远端分支通畅后，置入Solitaire支架于闭塞段释放，保留10 min后，跟进Navien导管至血栓表面，在持续回抽Navien导管下回撤支架入Navien导管内并回撤到体外，至导管内血流通畅或抽不出血栓时停止负压抽吸。术后即刻复查造影，并根据mTICI分级进行再通评估。取栓次数≤4次，因原位狭窄前向血流无法维持时给予置入Solitaire支架或外加球囊后扩张成形处理[5]。

术后将患者转入卒中监护病房进行监护，根据血管条件综合评估控制血压，术后24 h复查头颅CT，根据结果决定是否应用抗血小板或抗凝药物。

1．4 观察指标 疗效指标包括术后即刻mTICI分级和90 d mRS评分。良好功能预后定义为90 d mRS评分≤2分；成功再通定义为mTICI≥2b。安全性指标包括术后24 h颅内任何出血、90 d全因死亡及手术并发症。颅内出血定义为术后24 h内头颅影像学显示的任何类型出血。

90 d mRS评分通过电话随访获得。根据患者90 d mRS评分，分为良好预后与不良预后两组，并结合患者临床资料探讨影响预后的可能因素。

1．5 统计学方法 采用SPSS软件进行统计分析，计数资料用频数（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 基线特征 共纳入35例患者，年龄范围38～86岁，平均年龄66．1±12．1岁，男性26例（74．2%）。基线中位NIHSS评分为22（15～34）分，中位pc-ASPECTS评分为9（7～9）分，所有再通患者发病至再通中位时间为344（245～518）min。机械取栓前接受静脉溶栓15例（42．9%）；有支架置入12例（34．3%），其中原位狭窄血流不能维持者10例（28．6%）、颅内动脉夹层2例（5．7%），支架置入后前向血流成功再通11例（91．7%）。基线特征见表1。图1为1例应用SWIM技术成功开通基底动脉闭塞患者的DSA影像。

2．2 有效性和安全性观察 术后即刻血管再通率为94．3%（33/35），90 d良好功能预后率为45．7%（16/35）。患者术后90 d mRS评分为0分9例、1分4例、2分3例，3分1例，4分3例，5分2例，6分（死亡）13例。

术后24 h颅内出血率为17．1%（6/35），颅内出血患者包括术中1例以及术后脑梗死出血转化5例，其中1例为小脑幕上，2例为小脑幕下，3例为蛛网膜下腔出血。

术后90 d全因死亡率为37．1%（13/35），住院期间死亡患者为11例，出院后死亡2例。5例因肺部感染死亡，5例因卒中进展死亡（其中2例血管未开通），3例因合并脑出血死亡（蛛网膜下腔出血、小脑幕上及幕下出血各1例）。

表1 基线特征及预后比较

图1 1例基底动脉闭塞患者应用SWIM技术成功血管再通

在35例患者中，手术相关并发症共5例（13．9%），包括术中发生血栓前移到远端引发栓塞事件3例，血管夹层事件1例，脑出血1例。

2．3 影响预后的可能因素 单因素分析发现，与预后不良组相比，预后良好组患者饮酒比例较低、基线NIHSS评分较低、基线pc-ASPECTS评分较高、发病至到院时间较短、发病至再通时间较短、成功再通率较高，差异具有统计学意义。其余因素在两组间差异无统计学意义（表1）。

3 讨论

椎基底动脉闭塞后若不能得到及时诊治，患者病情会在短时间内急剧恶化甚至死亡。针对椎基底动脉闭塞越早开通，良好预后的机会就会越大[6]。Lindsberg等[3]的一项系统性分析显示，基底动脉闭塞成功再通患者的良好预后率为38%（94/245），而未再通患者仅为2%（3/139）。机械取栓能快速实现闭塞血管再通，从而改善患者的临床预后。本研究均应用SWIM技术开通后循环闭塞大血管，术中根据影像学特点，针对一些入路迂曲或近端血管狭窄以及由动脉粥样硬化引起的闭塞，通过辅助导丝拉直血管或球囊扩张后依然能够使Navien导管顺利到位，快速实现闭塞血管的再通，术后成功再通率为94．3%，由此为进一步提高良好预后实现可能。

后循环急性大血管闭塞即使经过积极的抗凝、抗血小板、静脉内溶栓、动脉内溶栓治疗，其良好预后率仅20%～30%[2-3]。既往多项单中心小样本的回顾性研究显示，后循环大血管急性闭塞行机械取栓治疗的良好预后率为27．8%～50%[7-12]。本研究90 d良好预后率为45．7%，高于Huo等[9]及Mourand等[13]应用Solitaire支架取栓治疗椎基底动脉闭塞患者27．8%（10/36）和35%（11/31）的良好预后率，分析原因可能是本研究入组患者的基线NIHSS评分相对较低，且在Solitaire支架的基础上联合了Navien导管，能减少支架对血管壁的损伤以及提高支架的取栓效果；与Baek等[10]及Uno等[14]研究48%（12/25）和56%（19/34）良好预后率相比略有不及，原因可能是两项纳入的是发病8 h内患者，而本研究即使从发病至到院最长的时间间隔为12 h的患者依然进行了机械取栓。有研究显示，血运重建每延迟30 min，血管内治疗良好预后的可能性就会下降10%[15]。另有研究显示，大动脉粥样硬化所致大血管急性闭塞与后循环急性缺血性卒中机械取栓较差的临床预后相关[16]，而心源性栓塞与良好预后相关[17]；上述两项研究均为心源性栓塞比例较高，而本研究中大动脉粥样硬化导致的急性闭塞比例更高。

本研究单因素分析显示，基线NIHSS评分、pc-ASPECTS评分、发病至到院时间、发病至再通时间、血管再通情况均与后循环急性缺血性卒中的临床预后相关，同既往研究一致[14，17-22]；两组间饮酒比例也存在统计学差异，但相关报道不多。此外，既往研究中年龄、高血压、是否静脉溶栓、血栓长度、卒中分型、侧支循环状态等也与预后有关[14，16-19，22]。

急性缺血性卒中常规治疗后的自发性出血转化率为8．5%～30%[23]，血管内治疗后出血转化率为46．0%～49．5%[24]。急性后循环大血管闭塞经积极的内科治疗、动脉内溶栓治疗的死亡率仍高达54．8%[3-4]，多项研究显示机械取栓治疗后90 d死亡率在21%～36．1%[7-12]。本研究术后24 h颅内出血率为17．1%，90 d全因死亡率为37．1%，相对安全。本研究中颅内出血患者基线NIHSS评分、接受静脉溶栓治疗的比例更高。死亡患者中肺部感染和卒中进展死亡占比较高，各5例，其次合并脑出血死亡3例。合并肺炎患者入院时病情较重，有大型研究也显示肺部感染可使急性卒中30 d死亡风险增加3倍，且在病情较重的患者中更易发生肺部感染[25]。这提示预防和控制肺部感染，对卒中患者（尤其是病情较重）的预后至关重要。

综上所述，采用SWIM技术治疗后循环急性缺血性卒中相对安全、有效。SWIM技术与单独应用支架或单独应用抽吸导管相比，一方面Navien导管能够增加支架系统的到位能力，特别是入路迂曲的血管，缩短支架在回拉过程中对血管内皮造成损伤的距离和降低穿支血管撕裂的风险；另一方面，Navien导管靠近血栓表面抽吸能够减少取栓过程中栓子脱落引起的栓塞并发症。SWIM技术需要取栓支架与抽吸导管相互配合，所以操作上相对复杂，医疗费用也较高，但与患者的总体获益相比，该技术的优点还是相当可观。本研究为单中心回顾性研究，样本量较小且缺乏对照组，对一些指标的界定没有统一标准，因此可能造成结果偏倚，为了获得更明确的结论，未来需要对SWIM技术治疗后循环大血管急性闭塞开展前瞻性、多中心、随机对照研究，来获取更充分的证据。

【点睛】本研究显示SWIM技术治疗后循环大血管闭塞所致的急性缺血性卒中相对安全、有效。