髋关节外科脱位入路联合Herbert 钉治疗股骨头骨折

彭子和 龚金涛 江夏子 唐磊

股骨头骨折多见于青壮年人群，多伴有髋关节后脱位、髋臼骨折、股骨干骨折等，往往是交通事故伤或高坠伤等造成的损伤，这类髋部骨折少见而且较严重，可能发生缺血性坏死、关节炎、神经损伤等相关并发症[1]。本院自2015 年1 月～2018 年9 月采用髋关节外科脱位入路联合Herbert 钉治疗股骨头骨折12 例，获得良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月～2018 年9 月本科收治的12 例患者。其中，男9 例，女3 例; 年龄23 ～48 岁，平均33.5 岁; 左侧5 例，右侧7例。致伤原因: 交通事故伤8 例，高处坠落伤4 例。纳入标准:关节内骨碎片嵌入，关节复位不良;软组织嵌入，关节复位不良;合并股骨头骨折的Pipkin Ⅰ型骨折，骨折复位不良;医源性坐骨神经损伤。排除标准:无合并骨折且复位良好;髋臼后壁骨折但复位后髋关节稳定。按Pipkin 分型将股骨头骨折分为: 2 例Ⅰ型，3 例Ⅱ型，2 例Ⅲ型，5 例Ⅳ型。12 例都伴有不同程度的髋关节脱位，合并髋臼骨折的患者为5 例，股骨干骨折4 例，其他部位骨折2 例，坐骨神经损伤2 例。受伤至手术时间3 ～10 d，平均4.1 d。

1.2 方法

1.2.1 早期处理

有5 例患者在入院前已于外院行髋关节复位，行股骨髁上牵引，余7 例在本院明确诊断后，于6 h 内在麻醉下行髋关节复位，同样予股骨髁上牵引，牵引时间4 ～10 d，平均5.6 d; 然后择期切开复位内固定治疗。考虑为高能量损伤，术前常规行骨盆前后位、闭孔斜位及髂骨斜位片，并行CT 三维重建，了解股骨头骨折情况，是否有髋臼骨折。术前会多次查血常规，若出现中重度贫血，予输入浓缩红细胞纠正贫血。

1.2.2 手术方法

采用腰硬联合麻醉（9 例）或全麻（3 例），取侧卧位，体位架固定好患者。选择髋关节外侧入路，仔细辨认大粗隆的后部以备截骨，截骨时固定臀中肌后部，近端起始于大粗隆和臀中肌之间中部，以免损伤与旋股内侧动脉吻合的臀内动脉或旋股内侧动脉的主要分支，截骨需要延伸到股外侧肌的远端，截骨后将骨块向前上牵开，将保留的大粗隆部残留的臀中肌剥离，梨状肌腱上缘也随之显露，随后仔细从关节囊的后侧分离臀小肌。缓慢将髋关节外展、外旋和屈曲，从前方将股骨外侧肌和股中间肌自关节囊和股骨前部剥离牵开。显露髋关节囊后，沿股骨颈的前上部呈“Z”形切开关节囊，助手屈曲、外旋股骨，利用骨钩来使髋关节脱位。脱位后可以显示股骨头圆韧带，将圆韧带断开，股骨头可以完全显露，复位骨折块，使用克氏针临时固定骨折块，根据骨折块大小固定2 ～4 枚Herbert 钉，将钉尾埋于股骨头软骨下。术中盐水纱布保持股骨头湿润，防止擦伤。缝合关节囊时，注意关节囊勿缝合过紧，以免股骨头血运受到干扰。大粗隆截骨块需使用3 枚普通螺钉固定，螺钉尖部达到内侧小粗隆位置，放置好引流管，最后缝合切口。

1.3 术后处理

根据外科手术抗生素使用原则，术后24 ～48 h 常规应用头孢唑林预防感染，低分子肝素预防深静脉血栓，术后2 d 常规口服吲哚美辛预防异位骨化。嘱患者术后6 周内勿下床，床上活动勿过度屈髋，6 周后至3 个月内患肢不负重下地活动，3 个月后开始恢复负重行走。

1.4 评价指标

术后2 d 及术后1、3、6、12 个月行骨盆平片、闭孔及髂骨斜位X 线片检查，必要时行髋关节CT 检查，了解股骨头内的螺钉埋入情况，如考虑股骨头坏死，需进一步行MRI 检查，以便尽早发现股骨头坏死的进展情况，末次随访时按照Tompson-Epstein 评价系统[2]评价关节功能。

2 结果

本组12 例患者手术均比较顺利，术中平均出血约（300±110）mL，平均手术时间约（110±20）min。所有患者的手术切口均Ⅰ期愈合，早期并发症如脱位等未发生。本组患者均获得6 ～33 个月的随访，平均14.5 个月。12 例患者术后髋关节疼痛均不明显，骨折愈合时间平均4.5 个月。2 例患者出现I ～Ⅱ级异位骨化，从而对髋关节的活动有轻度影响。随访期间2 例患者出现髋关节酸痛，不能长距离行走，经MRI 进一步检查明确为股骨头早期坏死，按ARCO 分期分别为Ⅱa 和Ⅱb 期，需进一步观察，未处理。末次随访时评价髋关节功能，12 例患者中，7 例为优，3 例为良，1 例尚可，1 例为差，优良率为83.3%。典型病例见图1。

典型病例: 患者，男，33 岁，高处坠落伤致左股骨头Pipkin Ⅰ型骨折，行髋关节外侧入路联合大粗隆截骨。

图1 A.复位前X 线片示: 左股骨头向后上移位，股骨头前上方可见一小骨块; B.术前复位后X 线片; C.术前复位后CT 提示: 股骨头已复位，前上方可见一骨折块;D.术中X 线片;E.术后2 天X 线片;F.术后3 个月X 线片;G.术后8 个月X 线片;H.术后2 年X 线片提示:骨折已达骨性愈合，股骨头未见明显坏死

3 讨论

3.1 股骨头血供为髋关节外科脱位入路的解剖学基础

股骨头的血供主要来源于旋股内、外侧动脉所发出的支持带动脉，占整个股骨头血供的70%。由于股骨头的血供解剖较特殊，Ganz 教授等[3]提出了髋关节外科脱位技术的手术基本操作原理:旋股内侧动脉的深支位于股骨颈上部和后部，为股骨头的主要血液供应，术中进入深层肌肉时，仔细剥离，小心保护这条重要的血管;经大粗隆入路位于阔筋膜肌和臀大肌之间，避免了臀大肌的医源性损伤，可获得最佳的显露，该入路的特点是在所截骨片的上下均保留连续的软组织;呈“Z”字形沿股骨颈的前上部切开髋关节囊[4]，近端沿髋臼缘前部向后弧形切开关节囊，远端沿粗隆间嵴向下切开关节囊，这样做使得笔者在骨折复位固定后，可以更好地对齐并缝合关节囊，使关节囊内保持一定的张力，这样不会造成关节囊内压力过大，从而影响股骨头的血供。

3.2 髋关节外科脱位入路的优势

通过髋关节外科脱位入路，笔者在术中可以完全显露髋关节，更好地定位压缩区域，见到复位的整体情况，更好地处理伴随的盂唇分离及确认置入材料是否进入关节腔。刘世学等[5]采取髋关节外科脱位入路治疗股骨头骨折，该入路不但更好地保存股骨头残存血运，而且手术视野良好，对髋关节进行更好的清理，降低患者术后疼痛感。张欣等[6]认为髋关节外科脱位入路有充分的手术视野，且不破坏股骨头的血供，治疗股骨头骨折的同时修复髋臼损伤。Pipkin Ⅳ型骨折应考虑关节重建术，但对于青壮年股骨头骨折，为了尽力挽救髋关节功能，延长髋关节的使用时间，采用髋关节外科脱位入路复位及内固定是笔者需要首先考虑的手术方式[7]。该入路尤其对Pipkin Ⅲ、Ⅳ型骨折更具明显优势，由于充分的显露，笔者不会过多地剥离软组织及损伤股骨头的血供。股骨头完全脱位后，笔者可以更彻底地清除髋关节内的游离体，撕裂的关节唇需通过缝合固定于髋臼缘。

3.3 内固定材料的选择

国产可吸收螺钉容易被折断、抗旋转力较弱、拉力作用较小，进口可吸收螺钉在抗旋转力及拉力作用方面均较强，但价格昂贵，而且要求技术较高，操作较为复杂[8]，故笔者认为在临床不能普遍使用。空心螺钉对于Pipkin Ⅰ、Ⅱ型骨折来说均不作为首选，由于其骨片均较小，不易固定[9]。对于这类型的骨折，可优先考虑Herbert 螺钉，因为Herbert 螺钉具有以下优点: Herbert 螺钉由钛合金制成，与人体相容性好，MRI 检查不受影响，在体内可长期留存;对骨折的稳定是通过螺纹数及螺纹差的旋入进行加压;强度高，固定牢固可靠; 为无尾帽、空心设计; 空心设计有利于复位，使固定更加准确，螺钉尾部可埋入关节软骨面以下，有利于关节活动。但Herbert 螺钉也有不足，其金属材质与骨之间的强度差异较大，可能引起螺钉松动移位，退出股骨头软骨，摩擦髋臼，加速髋关节退变，从而出现创伤性关节炎。根据笔者的临床经验以及对内固定材料的熟悉，本组患者均采用Herbert 螺钉固定股骨头骨折，术后随访，未出现螺钉退出、松动，愈合良好。

3.4 股骨头骨折的并发症及相应措施

本组12 例患者均伴有不同程度的髋关节脱位。脱位后髋关节囊撕裂，韧带、肌肉也受到损伤，股骨头的主要血液供应也受到破坏。若坐骨神经在脱位时损伤，应该尽快使股骨头恢复至关节窝，待股骨头骨折患者病情稳定后尽早行手术治疗，此举有助于尽早消除对神经的压迫，尽量减少股骨头坏死的几率。本组的2 例坐骨神经损伤患者均在伤后6 h 内得以及时复位，减轻了对坐骨神经的不可逆损伤。股骨头骨折术后出现股骨头坏死主要与骨折类型、伤后复位时间、创伤程度有关，手术入路的选择对股骨头血供也会产生进一步影响。而谭章勇等[10]研究证实，受伤至股骨头骨折手术时间对患者股骨头坏死的影响不大。随访中，Pipkin Ⅲ、Ⅳ型中各有1 例患者出现髋关节酸痛、行走跛行，经过MRI 的检查为股骨头坏死，按国际骨循环协会（ARCO）分期分别为Ⅱa、Ⅱb 期，未作处理，需进一步随访、观察。

综上所述，采用髋关节外科脱位入路治疗伴或不伴髋臼骨折的股骨头骨折是一种相对安全的手术方式，术中可减少对股骨头血供的破坏，可全方位观察到股骨头骨折的渗血情况，Herbert 钉固定股骨头骨折加压牢固，骨折愈合时间短，患者可获得更好的预后。但由于随访时间不长，病例数较少，远期疗效尚不确定。