基于“形不足者,温之以气”理论治疗尪痹的临床经验*

杨 硕 郑洪新

尪痹是指具有关节变形、肿大、僵硬,不能屈伸,筋缩肉卷,身体羸瘦,骨质受损等为主要表现的痹病[1]，病名出自北京著名中医大家焦树德，相当于西医的类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病，因其反复迁延、缠绵难愈，顽固难治，故称尪痹[2]。全国名老中医药专家郑洪新教授基于《素问·阴阳应象大论》“形不足者,温之以气”理论，以调气论治为主要治则治法，临床疗效肯定。本文将郑洪新教授运用调气论治尪痹的临床经验总结分享同仁，以期惠及更多。

1 尪痹理论源流与病因病机

中医学现存最早的经典著作《素问·痹论》专论痹证，论及风、寒、湿之“三痹”外感病因，筋、骨、肌、皮、脉“五体痹”病位，心、肺、肝、脾、肾、胞、肠“脏腑痹”病传，又有“食饮居处，为其病本”“营卫之气，亦令人痹”“经络时疏，留连筋骨”“体质阴阳，两气相感”内伤病因之论；《灵枢·周痹》论及“周痹”“众痹”，较为系统地阐述本病的病因病机、证候分类、转归及预后。《金匮要略》称“历节风”，立桂枝芍药知母汤、乌头汤之处方以治之，开创痹证辨证论治处方用药之先河。

现代北京著名中医大家焦树德首创“尪痹”病名，提出其病因病机，内因为主，正气不足、肝肾亏虚、脾虚湿盛是其内在因素和病变基础；外因多为感受风寒湿邪，亦有感受风湿热邪者[3]。初则伤于肌表关节，久则伤及筋脉入络，最后影响内脏。风、寒、湿、热等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛；久病入络，聚湿生痰，痰瘀互结，络脉阻滞，则愈加难治[4]。尪痹与一般痹病不同点在于[4-6]：肝肾禀赋亏弱在本，风寒湿邪久羁不愈，气血运行不畅日甚，久则痰浊瘀血阻痹经络，若失治误治，或调护失当，复感外邪，邪气由经络而至脏腑，可出现脏腑痹。类风湿关节炎的症状特点是以手、足小关节肿痛为主的多关节、对称性炎症表现。强直性脊柱炎的症状特点为颈椎、胸椎、腰骶疼痛为主，静则气血郁滞而疼痛反重，动则气血略通而疼痛转轻[7，8]。

2 尪痹调气论治

郑洪新老师指出，尪痹属于本虚标实之证，其形成因素与先天、后天之关系密切，先天禀赋薄弱为其病源，如《灵枢·寿天刚柔》：“人之生也，有刚有柔，有弱有强。”先天不足，禀赋虚弱，肾精不足，易受外邪[9]。后天因素责之肝脾[10]。肝主疏泄藏血而调节气血，脾为气血生化之源。先后天之因素相合，肾精不足，肝血亏虚，脾失健运，故其所主骨骼、软骨、关节、滑膜、筋脉、肌肉皆为持虚之所，感受风寒湿邪气，形体与脏腑内外相因，而为尪痹。

尪痹之病位主要在于形体，骨骼、软骨、关节、滑膜、筋脉、肌肉皆有虚弱，

同时兼有风伤、湿阻、热结、寒凝、瘀血等邪气稽留，故风胜者，关节窜痛，汗出恶风；寒胜者，关节冷痛，遇寒加重；湿胜者，关节肿痛，肢体僵重；热胜者，关节红肿，伴有发热；瘀血者，关节刺痛，青紫苍白。以肾虚为本，常见腰膝酸痛、下肢软弱；又常脾虚，常见乏力汗出、食少便溏、脘腹胀满；肝肾同源，故常影响眼部，出现虹膜炎，且春季多发[11]。辨证多以风寒湿痹、风湿热痹、湿瘀闭阻证、肝肾亏虚证为主，临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹[12]。病久元气更伤，经络阻滞，寒热并存，虚实夹杂，临床当明辨标本虚实而兼顾之[11，12]。

郑洪新教授谨遵《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”之理论，提出论治尪痹治则治法“调气为上、从肾论治、兼顾肝脾”。

“调气为上”，必用黄芪、太子参、红景天、炙甘草、炒白术、茯苓等益气调元。《素问·至真要大论》说：“调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡，内者内治，外者外治，微者调之，其次平之，盛者夺之，汗之下之，寒热温凉，衰之以属，随其攸利，谨道如法，万举万全，气血正平，长有天命。”据此经论，调气之法，又可拓展为调和阴阳、调和脏腑、调和气血、调和经络等治则治法。调和阴阳，以肾为本。“从肾论治”，常用熟地黄、桑寄生、续断、狗脊，补肾气加黄芪、山药；补肾阳加杜仲、淫羊藿、补骨脂、菟丝子；补肾精加鹿茸、山茱萸、鹿角胶；补肾阴加女贞子、黄精、枸杞子。调和脏腑、调和气血，“兼顾肝脾”，多以香附、郁金、白芍、枳壳、陈皮、厚朴、佛手等调理气机、燮理中气。调和经络，常用藤类、枝类中药，以藤通利经络，以枝通达四肢。如海风藤、青风藤、鸡血藤、络石藤、首乌藤、忍冬藤、桑枝、桂枝等。病性用药：风胜加独活、羌活、防风、荆芥；寒胜加川乌、草乌、细辛；湿胜加苍术、薏苡仁、茯苓；热胜加秦艽、知母；瘀痛加延胡索、红花、乳香、没药等。病位用药：上肢加羌活、桑枝、桂枝；下肢加牛膝、木瓜、防己、穿山龙；肩背痛加威灵仙、海桐皮、片姜黄；腰脊痛加狗脊、续断、巴戟天；拘挛僵直加伸筋草、地龙。内外同治：常嘱患者中药汤剂可二用，前二煎混合口服，后一煎外用洗浴手足，可内外同治、经济实用、疗效增加。

3 验案举例

验案1 张某，女，8岁。2019年1月16日初诊。主诉：二年半前，医大二院诊断为“幼年型类风湿关节炎”。病史：当时关节肿痛，指关节明显，用益赛普注射，甲氨喋呤、来氟米特等西药口服，已停用二月。现指关节略肿疼痛，易汗出，手足偏凉，遗尿，个子比同龄小儿略矮，饮食二便如常，舌淡红少苔，脉缓。检查结果：类风湿因子(RF)33.60↑，抗“O”、血沉无明显异常；血常规：淋巴细胞52.6%↑，其余各项均正常。西医诊断：幼年型类风湿关节炎。中医诊断：尪痹。辨证：肾阳不足、风寒湿痹。以肾中阳气不足为本，风寒湿邪痹阻经脉为标。治法：补肾阳，养气血，祛风湿、通经络。处方：黄芪6 g，炒白术5 g，防风3 g，独活5 g，桑寄生6 g，菟丝子5 g，穿山龙6 g，炒薏苡仁6 g，茯苓5 g，益智仁6 g，桑螵蛸5 g，乌药3 g，延胡索5 g，白芍5 g，鸡血藤5 g，甘草3 g。14剂，每日1剂，早晚开水冲服。二诊：一般症状平稳，指关节已无肿胀略痛，走路时足趾略痛，饮食二便均好。舌淡红少苔，脉缓。上方加牛膝3 g，木瓜5 g。14剂，服法同上。三诊：前几日膝关节疼痛，近几日好转，体力有恢复，汗出减少，饮食二便正常，仍时有遗尿，舌脉同前。上方加山药6 g。21剂，服法同上。四诊：已无关节疼痛，时膝关节略觉乏力，饮食二便如常，夜尿三次，时有遗尿，舌淡红少苔，脉缓。今日查尿常规未见异常。上方益智仁改5 g，加红景天3 g。28剂，服法同上。医嘱：注意保暖，预防感冒，避免风寒湿邪侵袭。

按：患者为其母38岁所生，先天禀赋不足，尚在年幼，属稚阴稚阳之体，阳稚阴柔，肾中阳气未充，气血羸弱，骨质未坚。治疗应审之又慎，需顺应体质禀赋，不可同成人一概而论。治法应以益气补肾温阳为主，兼以祛风除湿蠲痹。方中以玉屏风散(黄芪、白术、防风)治疗肺卫不固之表虚自汗；以缩泉丸(益智仁、乌药、山药)治疗肾气不足，膀胱虚冷之小儿遗尿；以独活、寄生祛风湿、通经络；以菟丝子补肝肾，强筋骨；以延胡索、穿山龙搜风通络、活血止痛；以白芍养血活血，以甘草调和诸药。此外，甘草与酸甘化阴之芍药相配，又可养阴柔筋，起到缓急止痛作用。二诊患者一般症状平稳，指关节已无肿胀略痛，走路时足趾略痛，饮食二便均好。故上方加牛膝、木瓜以祛风通络止痛，牛膝、木瓜为下肢痹证疼痛必用。三诊患者前几日膝关节疼痛，近几日好转，体力有恢复，汗出减少，饮食二便正常，仍时有遗尿，故上方加山药补益肝脾肾。四诊患者已无关节疼痛，时膝关节略觉乏力，饮食二便如常，夜尿三次，时有遗尿，上方益智仁减量，加红景天健脾益气，活血化瘀。诸药相伍，标本兼顾，使风、寒、湿邪俱除，气血得充，肝肾强健而痹痛止。此法可谓标本兼顾，内外同治，效果颇佳。

验案2 崔某，女，31岁。2018年11月21日初诊。主诉：腰骶、胸椎等部位疼痛，夜间明显年余。病史：腰骶、胸椎等部位疼痛，僵硬感，下肢、股内侧疼痛，夜间尤其后半夜明显，翻身转侧不利，甚至影响睡眠，下肢发凉，恶风汗出，饮食二便如常。舌淡红少苔，脉弦缓。医大二院检查：双侧骶髂关节炎，HLA-B27(+)。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：尫痹。辨证：肝肾不足兼寒湿痹证。肝肾不足，气血亏虚为本，寒湿之邪，痹阻经脉为标。治法：益气补肾，温阳散寒，蠲痹止痛。处方：黄芪15 g，炒白术15 g，狗脊20 g，桑寄生20 g，续断15 g，杜仲15 g，菟丝子20 g，土鳖虫10 g，延胡索20 g，白芍20 g，红花10 g，鸡血藤20 g，牛膝15 g，甘草15 g。7剂，每日1剂，水煎400 ml，早晚分服。二诊：症状明显好转，腰骶部疼痛大为减轻，仍有胸骨牵连后背疼痛，大便略稀，睡眠较好，舌淡红少苔，脉弦缓。上方加山药20 g，川芎10 g。14剂，每日1剂，服法同上。三诊：已无腰骶疼痛，最近跳绳过劳，自觉后背、肩关节，胸骨后疼痛，饮食二便如常。舌淡红薄苔，脉缓。上方去土鳖虫10 g，加葛根25 g，威灵仙20 g。14剂，每日1剂，服法同上。四诊：腰骶、股内侧坐久疼痛，胸骨后略有疼痛，饮食二便如常，舌脉同前。上方加巴戟天20 g，川芎15 g，白豆蔻(后下)20 g。14剂，每日1剂，服法同上。五诊：症状明显好转，时股内侧疼痛，下肢发沉，饮食二便如常，眠可。舌脉同前。上方去白豆蔻，加陈皮15 g，茯苓20 g，木瓜30 g，熟地黄20 g。7剂，每日1剂，服法同上。医嘱：本病病程较长，缠绵难愈。今症状改善，可不用汤剂，改用朱良春国医大师研制的益肾蠲痹丸，每次1袋，日2次，口服。防风、防寒、防潮，注意保暖，不可过劳。

按：患者先天禀赋不足，正气不足，复感风寒湿三气，日久邪气留连于脊柱、筋肉，荣卫运行不畅，气血阻滞经络。故治法以益气补肾，温阳散寒，蠲痹止痛。以黄芪、炒白术益气扶正为君药，以狗脊、桑寄生、杜仲、巴戟天补肝肾，祛寒湿为臣药，以延胡索、川芎、白芍、红花行气活血止痛为佐药，以土鳖虫搜风通络、鸡血藤养血活血通络，甘草调和药性为使。下肢疼痛不利，配以牛膝、木瓜入腰膝除痹痛，上肢及肩颈项不适，湿邪阻滞中焦下焦，配以茯苓等健脾除湿，随症加减。二诊患者自觉症状明显好转，腰骶部疼痛大为减轻，仍有胸骨牵连后背疼痛，大便略稀，睡眠较好，上方加山药以健脾、加川芎以祛风活血止痛。三诊患者已无腰骶疼痛，最近跳绳过劳，自觉后背、肩关节，胸骨后疼痛，饮食二便如常，上方去土鳖虫，加葛根舒筋通络、威灵仙祛风除湿止痛。四诊患者自觉腰骶、股内侧坐久疼痛，胸骨后略有疼痛，饮食二便如常，上方加巴戟天以温肾阳、白豆蔻健脾除湿。五诊患者症状明显好转，时股内侧疼痛，下肢发沉，饮食二便如常，眠可，故上方去白豆蔻，并加陈皮、茯苓以行气利水，木瓜舒筋通络、熟地黄以滋肝肾阴亏。纵观全方，祛邪扶正，标本兼顾，使气血足而风湿除，肝肾强而痹痛止。此案取法于此，收效明显。

综上所述，尪痹病位在筋骨关节肌肉，与肾、肝等脏腑关系密切。尪痹发病多因正虚邪侵，病因多端，多与先后天不足、邪侵、痰瘀等有关[13，14]。基于“形不足者，温之以气”，论治尪痹治则治法“调气为上、从肾论治、兼顾肝脾”，力求标本兼顾，使风寒湿邪俱除，气血足而肝肾强，筋骨健而痹痛止。