李月梅教授以通元针法治疗反复种植失败的经验

黎 翠

（广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405）

指导 李月梅

不孕症的发病率越来越高，是继恶性肿瘤及心脑血管疾病之后成为影响人类生存质量的第三大疾病［1］，辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的出现为广大不孕症患者带来了希望。但体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization/ and embryo transfer，IVF-ET）的临床妊娠率仍没有达到令人满意的效果，据2016 年欧洲人类生殖及胚胎协会（ESHRE）报道，IVF-ET的临床妊娠率仅为33.8%［2］，而反复种植失败（recurrent implantation failure，RIF）可能是IVF-ET妊娠结局不理想的重要原因，文献报道，在IVF-ET 助孕治疗中RIF 的发生率可达5%～10%［2］。RIF是指经历3次以上优质胚胎移植或累积移植胚胎数量≥10 枚未获临床妊娠，拟再行IVF-ET者［3］。虽然目前RIF 的治疗措施多样，但RIF 的妊娠结局仍不能令人满意，是生殖领域的难点，有待突破。李月梅教授是全国名中医赖新生教授“通元针法”学术继承人，硕士生导师，从事针灸临床工作20余年，学识丰厚，精于临床，擅于应用通元针法治疗不孕症，多年来取得了许多成果［4-5］，并积累了丰富的经验，对于RIF 的针刺辅助治疗，有着独特的见解，笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现整理如下。

1 通元针法治疗RIF的理论依据

“通元针法”是“通督调神、引气归元”的简称［6］，为广东省名中医赖新生教授总结四十余年针灸临床经验而创立的新针灸治疗体系。其受启发于《内经》“治病必求于本，本于阴阳”的思想，基于督脉为“阳脉之海”、任脉为“阴脉之海”的理论，即督脉行身后，任脉行身前，二脉气相交贯，循环往复，维持人体阴阳脉气的平衡。开创了以任督二脉取穴为主、五脏背俞穴及腹部募穴为辅的取穴方式，突破了以往局限于循经取穴、局部取穴的治疗理念。“通督调神”为调先天之神、养五脏神气之意。神是人体生命活动的主宰，是机体存在的根本，《灵枢·本神》亦称“凡刺之法，必先本于神”；而督脉贯脊络脑，脑为元神之府；故其以督脉的水沟、印堂、百会、大椎等经穴为主可达通督调神固本之功；《素问·宣明五气》又说“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，此为“五脏神”，五俞治五脏，辅以五脏背俞穴则可养五脏、安五神。“引气归元”则取天枢、气海穴、关元、归来等任脉及腹部募穴，任调阴经之气，募聚脏腑之气，二者同治可达调理气机、引气归元之功。“通督调神”主人体阳病，“引气归元”主人体阴病，二者同治则调一身之阴阳，从而达到“阴平阳秘”之功。其临床的适用范围极广，亦是应用于治疗不孕症的理论基础。

古医籍中未见有关于反复种植失败的记载，但究其本质可归于“不孕症”范畴，不孕症虽病因多样，究其基本病机均不离阴阳失衡。《类经·任冲督脉为病》指出:“任脉者，女子得之以任养也。”《素问·骨空论》称督脉病“其女子不孕”。可见督脉与任脉共同主司女子孕育功能。李月梅教授根据多年针灸经验和育龄女性特殊的生理特点，在“通元针法”理论的指导下，开创了针刺辅助治疗RIF 的2 组固定穴位:A 组引气归元（仰卧位）:百会、印堂、中脘、天枢、关元、归来、子宫、足三里、三阴交。B 组通督调神（俯卧位）:百会、后顶、心俞、膈俞、脾俞、肾俞、次髎、膀胱俞、委中、悬钟。两组穴位交替使用，可通调气血养神、培元温肾助孕，在临床上帮助RIF 患者取得良好的妊娠结局。

2 通元针法治疗RIF的特点

2.1 分期论治 《素问·上古天真论》说:“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《诸病源候论》称“月水不利无子”，可见月经的规律来潮是孕育新生命的前提，天癸则是“月事以时下”重要的物质基础。明代马莳在《黄帝内经素问灵枢注证发微》中说:“天癸者，阴精也。盖肾属水，癸亦属水，由先天之气蓄积而生，故谓阴精为天癸也。”说明了天癸源于先天，藏之于肾，而肾中天癸也受后天水谷之精的滋养，正如《素问·上古天真论》所说“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。而育龄期女性存在着月经期、卵泡期、排卵期、黄体期等特殊的生理周期变化，因此，助孕的关键在于以补气养血益肾为根本、以分期辨证调经为原则，使女性“肾气-天癸-冲任-胞宫”的功能轴发挥正常的生理功能。卵泡期亦称经后期，经血下泄后子宫胞脉相对空虚，阴血相对不足，血室闭，胞宫藏而不泻，此期处阴长阳消阶段，当通过肾之封藏蓄养阴精，使阴血渐长以促进卵泡的发育，正如《傅青主女科》说“经水出诸肾”。故卵泡期在基本穴位的基础上，仰卧位可配内关、公孙、太溪、然谷，俯卧位可配水泉。内关为手厥阴心包经络穴，而手厥阴心包经与手少阳三焦经相表里，针刺内关可调理中焦脾胃，后天气血得以化生，先天肾精才能滋养有源；水泉是足少阴肾经的郄穴，《针灸甲乙经》云“月水不来而多闭……水泉主之”，针刺水泉可调经血；冲为血海，公孙通于冲脉且为足太阴脾经的络穴，别走阳明，针刺公孙可调理全身气血以滋肾精；太溪、然谷分别为足少阴肾经原穴、荥穴，可滋肾阴、养经血、调冲任。排卵期亦称经间期，经过经后期的蓄养，阴精渐充，冲任气血旺盛，重阴转阳，此时阴精充实、阳气充盛，有氤氲之势，此期重在促进阴阳转化以及排卵。故排卵期仰卧位可配合谷、承浆、足临泣，俯卧位可配阳陵泉、白环俞。合谷为手太阴肺经原气所发，所以善于调和气血，针刺合谷可调理全身气血，促进排卵；承浆属任脉，《针灸甲乙经》谓其“足阳明，任脉之会”，针刺承浆可通调任脉，促进阴阳转化；足临泣是足少阳胆经的腧穴，八脉交会穴之一，通带脉，针刺足临泣，可调理带脉，使经水利，月事以时下；阳陵泉是足少阳胆经的合穴，肝胆互为表里，气为血之帅，气顺则血调，针刺阳陵泉可舒肝胆之气、促进排卵；白环俞属足太阳膀胱经，其位于臀部，具有益肾、调理经带的功效，针刺白环俞可滋阴以助阳，促进阴阳转化。黄体期亦称经前期，属阳长阴消状态，此期肾气旺、冲任盛，应以温补肾阳、疏肝调气为主，因肾乃水火之脏，水中补火，取其“阳得阴助而生化无穷”之意，故黄体期俯卧位可配大赫、合谷、太冲。大赫属足少阴肾经，《针灸甲乙经》谓其“冲脉，足少阴之会”，针刺其可益肾助阳；合谷、太冲为四关穴，可调理气机，疏肝养血。俯卧位配命门加艾灸、督脉灸，诸穴合用共奏温肾阳、舒肝气、调气机之功。

2.2 辨证论治 李月梅教授认为，在通元针法和分期论治的基础上，结合辨证治疗，可提高反复种植失败患者胚胎移植的成功率。反复种植失败以肾虚为本，通元针法可补肾助孕，但在疾病发展过程中常常夹杂肝郁、痰湿、瘀阻等病机，需全面兼顾。夹肝郁患者常表现为婚久不孕，月经先后无定期，经量或多或少，色黯有血块，经前胸胁、乳房胀痛，或经行腹痛；眠差，精神抑郁，或烦躁易怒；舌淡红，苔薄白，脉弦，治以疏肝解郁调经为主。此类患者肝失疏泄，气机不畅，冲任失和，故婚久不孕，可加肝俞、膻中理气解郁。夹痰湿患者常表现为婚久不孕，月经周期延后或闭经，带下量多、质黏稠；形体肥胖，头晕心悸，胸闷泛恶；舌淡胖，苔白腻，脉滑，治疗以健脾燥湿化痰为主。肥人多痰，冲任阻滞，或脾阳不振，湿聚成痰，壅滞冲任，故婚久不孕，可加阴陵泉健脾利湿、丰隆化痰祛浊。夹血瘀患者常表现为婚久不孕，月经周期延后，经行不畅，色紫暗，有血块，或经行腹痛；平素小腹或少腹疼痛，或肛门坠胀不适；舌质紫黯，边有瘀点，脉弦涩，治以活血化瘀为主。此类患者瘀血内停，冲任、胞宫受阻，故婚久不孕，可加血海、合谷通胞脉理气活血化瘀。

2.3 足疗程干预 通常国际上多数临床随机对照试验（RCT）的针灸方案是标准化的，大多遵循PAU⁃LUS 等［7］制订的原始方案，即在胚胎移植前24 h 内分别予针刺百会、归来、内关、地机和太冲；胚胎移植后1 h予针刺合谷、血海、足三里、三阴交。但影响女性不孕因素多有长期、慢性等特征［8］，特别是RIF 患者，移植日针刺干预显然不能对母体及胚胎产生足够的影响，对于RIF 患者而言，较长疗程的治疗和干预是必要的。李月梅教授认为RIF 患者可于接受IVF-ET 取卵周期的前一个月经周期第5 天开始接受针灸治疗，至月经来潮停止治疗；第二个月经周期第5 天开始针灸治疗直至取卵日前一天，取卵后休息2 天后继续针灸，至月经来潮停止治疗；第三个月经周期第5 天开始针灸治疗，直至移植日前一天。移植后休息2 天，然后继续针灸直到验孕日（或月经来潮）。隔天进行1 次针灸治疗，一个月经周期为1个疗程，连续治疗3个疗程。采用2组固定穴位和根据女性每月生理周期不同阶段及个体化选择的6 组附加穴位，即每组固定穴位分别与3 组灵活使用的穴位相结合，每个周期第一次行针刺治疗先使用A组穴位，根据患者月经周期使用相应配穴（根据患者BBT 表格确定或者B 超卵泡监测情况）；第二次针刺治疗时则使用B 组穴位，根据患者月经周期使用相应配穴；第三次针刺治疗时使用A 组穴位，依次类推。取卵前和胚胎移植前足疗程的针刺治疗可增加子宫、卵巢血供，提高卵子质量，改善子宫内膜容受性［9-10］，进而提高反复种植失败患者IVF-ET 的成功率。

3 典型案例

患者，女，35 岁，于2018 年1 月20 日来广州中医药大学第一附属医院针灸科就诊。主诉:有正常性生活，未避孕未孕2 年半，男方精液正常。患者2014年5 月孕8 周因未计划妊娠行人流1 次，2015 年7月开始未避孕至今未孕。2016年4月性激素五项检测提示:FSH 19.10 IU/L，LH 4.93 IU/L，E220 pg/ml，T 0.18 ng/ml，PRL 17.33 ng/ml。抗苗勒氏管激素（AMH）0.21 ng/ml。分别于2016年6月、2017年1月及2017年7月行IVF-ET，均未着床。2017年12月B超提示:①右卵巢囊性包块，巧克力囊肿？其它待排。②子宫肌层不均质改变，未排除子宫腺肌症，请结合临床。

既往月经周期约24 天，经期7 天左右，经量少，色暗，经期小腹疼痛，喜温。刻下见:患者神清，精神疲倦，乏力，盗汗，畏寒，手足冰凉，常感头晕，性急躁易怒，两目干涩，纳可，眠欠佳，易醒，夜尿多，2～3次/晚。舌淡黯有瘀斑，苔薄白，脉沉细。西医诊断为卵巢储备功能下降（DOR）、不孕症。中医诊断:①不孕症（气血亏虚、肝肾不足）；②月经不调。治法:益气补血，补肾调经。针灸处方如下，两组穴位交替使用。

A 组引气归元（仰卧位）:百会、印堂、中脘、天枢、关元、归来、子宫、足三里、三阴交。配穴:卵泡期配内关、公孙、太溪、然谷；排卵期配合谷、承浆、足临泣；黄体期配大赫、合谷、太冲。B 组通督调神（俯卧位）:百会、后顶、心俞、膈俞、脾俞、肾俞、次髎、膀胱俞、委中、悬钟。配穴:卵泡期配水泉；排卵期配阳陵泉、白环俞；黄体期配命门加艾灸、督脉灸。患者病程较长，合并子宫肌层不均、卵巢包块，舌淡黯有瘀斑，为虚中夹瘀，其治疗加血海兼以活血化瘀。

以上穴位均施以补法或平补平泻手法，每次留针30 min，2次/周。针灸治疗经期停止。治疗3个月后，患者告知月经周期、经期、经量已基本正常，复查子宫及附件B 超、性激素六项，均提示正常。4 个月后告知于生殖中心成功取卵并配成优质胚胎移植，2019年6月顺产一男婴。

4 体 会

反复种植失败的患者大多面临巨大的社会、家庭压力，承担着昂贵的治疗费用，而现代医学治疗尚未取得满意的疗效。针灸因简便、安全、有效、价廉的特点，在辅助生殖领域逐渐发挥优势。李月梅教授开创治疗RIF 的穴位组合，结合生理周期分期论治，既融入“因人施治”的中医辨证思想又体现“因病施治”现代医学理念，以任督二脉为靶点，通督养神，引气归元，调节人体“肾气-天癸-冲任-胞宫”轴的功能，达到“通”“引”二大功效，从而帮助RIF 患者获得良好的妊娠结局。