温通发散、寒温并用治疗银屑病

葛孝培，宋 玮

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

银屑病属中医“白疕”“干癣”“松皮癣”范畴，其病因复杂，医家对其论治尚未统一，多从血分论治，如赵炳南、朱仁康的“血热论”［1-2］，顾伯华的“血虚论”［3］，秦万章的“血瘀论”［4］，杨嘉鑫的“血燥论”［5］，陈明岭的“血分蕴毒证”［6］等。银屑病证候复杂多变，病程日久往往寒热错杂，虚实夹杂，顽固难愈。笔者从温通发散、寒温并用入手进行辨证论治，现将体会总结如下。

1 温通发散，重在调和“体”“用”关系

素体阳虚，或中老年机体阳气虚弱，又值冬季外寒侵袭，寒性收引，毛窍腠理闭塞，形成一种内有阳虚、表有寒束的情况，阳气不足经脉运行不畅成瘀，外寒郁久化热，肌肤瘀热相合；其次，病程日久，正气不旺，营卫气血周流不畅而成瘀，久病未愈，情志抑郁，郁久化热化火，导致阳虚与瘀热并存，往往形成阳虚外寒证而发病。

阳虚外寒证银屑病患者皮损色淡红或暗红，平素畏寒无汗，精神萎靡嗜睡，倦怠无力，舌淡胖，苔白，脉沉弱或缓。银屑病患者阳虚寒闭，少阴阳衰，阴寒内盛，寒邪郁久，邪无出路，治以温通发散。方选麻黄附子细辛汤，温阳以消阴翳，散寒给邪以出路；附子温里振奋阳气，麻黄解表给邪以出路，细辛既助附子鼓动肾气，又助麻黄散寒。阳虚宜温通，以发挥运行经脉气血之效；外寒宜发散，以达到通达阳气之用。

银屑病辨治既要温养阳气，又要通达发越，使阳气通达而不耗散，充分协调“体”与“用”的关系。《素问·四气调神大论》言:“所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”自然界的春夏阳气在外，发挥其用，秋冬收藏于内，顾护阳气之体。没有温养阳气之体，则无通达发散之用；没有通达阳气之用，则温养于体内的为糟粕而非精华。阳气之体需顾护，阳气之用求通达。

2 寒温并用，重在和解郁结

秋冬季节感受寒凉之邪气，因天气寒冷而过食辛辣、炙煿使湿热火邪郁遏，造成气血壅滞，体内瘀热更难消除，或过用火炉、电热毯等使人处于温热干燥的环境中，内热不得宣泄，发于肌肤而为红斑、鳞屑；其次，患者体内早伏有火毒之邪，或病情长久不愈而心情抑郁，郁久化热，内藏伏火，造成热结不解，若过服寒凉之剂则加剧热郁，里热郁结，浮越于外，可发病。

外寒内热证银屑病患者皮损色鲜红，多见于躯干及四肢伸侧，腹泻，口苦，胃脘痞硬，腹部胀气，舌红，脉紧或脉无虚象。体内的津液、血均属阴，受寒则阳气不用无法温通而寒郁化热，受热则阳热过亢煎灼阴液而热郁，外寒内热，寒热错杂，治以寒温并用，和解郁结。方选甘草泻心汤。方中重用甘草，《神农本草经》谓甘草“主五脏六腑寒热邪气……坚筋骨，长肌肉，倍力”“金疮”“解毒”。黄连、黄芩苦寒清热；干姜、半夏味辛散寒，使热得以清，寒得以温，寒温并用，和枢机，解郁结，白疕则愈。

银屑病内热外寒，病机实质为“郁”。久病或过服苦寒之剂，致使脾失健运，无力运化而生湿，寒凉滋腻，使湿遇寒而凝涩不化，甚则成冰伏之势，里热为湿所遏而不得透散宣发，气机郁滞，加之久病不愈，情志抑郁，郁而愈炽。寒者气不运，寒而气血凝滞不通，气不运即“郁”；热者气亦壅，热而结滞壅塞使气不通畅，所谓热甚则腠理密闭而郁结也。

3 病案举隅

患者，女，34 岁，2017 年11 月19 日初诊。主诉:全身反复泛发暗红色红斑鳞屑5+年。患银屑病5 年多，冬重夏轻，多方治疗效果欠佳。现头皮、躯干、四肢均覆盖大片暗红色斑块及厚层鳞屑，干燥而瘙痒，有少许新发点滴状及小片状皮疹。患者形体略偏胖，诉平素不易汗出，若汗出畅快则皮疹有好转，怕吹空调，疲倦甚，欲寐。四逆，舌体胖大，舌边齿印，质淡暗，苔白而润，脉沉细。诊断:寻常型银屑病。辨证:阳虚外寒证。治法:温阳散寒，开通玄府，予麻黄附子细辛汤合真武汤加减治疗。处方:熟附子20 g，麻黄10 g，细辛3 g，茯苓30 g，麸炒白术20 g，赤芍10 g，生姜20 g。10 剂，水煎服，2 日1 剂，每日3 次，饭后半小时温服。12 月1 日二诊:药后皮疹颜色明显变淡，鳞屑减少。精神明显好转，身体沉重感减轻，口稍干。前方已中的，附子减为10 g，麻黄减为5 g，加生薏苡仁30 g、苏叶15 g，再服14 剂。12 月15日三诊:躯干皮疹基本消退，精神振奋，四逆转温。以前方调整，加当归10 g、川芎15 g、丹参30 g。再服5 剂，皮疹全部消退，遗留色素沉着。随访至今，未见复发。

按：本案患者数年不愈，已成顽疾，患者疲倦欲寐、怕冷、无汗、四逆、脉沉细，虽新发红斑、鳞屑，属银屑病进展期，但不可就此辨为血热证。此皆因少阴阳衰，阴寒内盛，寒邪郁久，邪无出路，故予麻黄附子细辛汤振奋颓衰，温阳散寒透表，给邪以出路。又其身体沉重，舌体胖大伴齿印，苔白而润，皆里饮内盛，故合用真武汤。患者阳虚卫外不固，寒湿之邪侵袭，郁于肌表，不得宣泄，故发为红斑、鳞屑。平素不易出汗而瘙痒，汗出畅快则皮疹好转，此提示水湿蕴阻肌肤，玄府闭塞之病机存在，故予重用麻黄因势利导，开玄府，发越肌表之寒湿。药后皮疹改善，口稍干，再加生薏苡仁之微寒，酌以清热利湿，并能治“肌肤甲错”；加用苏叶，取其冬季温透之义。三诊方加入当归、川芎、丹参之类补阴血之药，使之不直补阴，而“阳中求阴”，达到阳生阴长，阴阳平衡之妙。