庞德湘教授治疗预期性呕吐经验拾粹

胡正国

（柳州市中医医院，广西 柳州 545001）

指导 庞德湘

预期性呕吐（anticipatory nausea and vomiting，ANV）是指由既往不良化疗体验形成的条件反射所致的特殊生理和心理反应，通常表现为给予新一轮化疗药物前出现烦恶欲吐感及心里不适［1］。因此，ANV 从根本上来说是人体对外界刺激的一种条件反射，主要由于精神及心理因素导致。ANV 是肿瘤化疗患者较为常见的症状之一，严重影响患者对后续治疗的积极性和治疗疗效，是临床迫切需要解决的棘手问题之一。庞德湘教授是浙江省名老中医，具有四十余年的中医肿瘤临床治疗经验，对中医治疗ANV具有独到的见解。

庞师认为ANV 与其他呕吐一样俱因胃气上逆所致，但又有其特殊性:第一，既往有化疗病史，化疗药物当属药毒之邪，最易伤及人体正气，涉及周身气血津液、五脏六腑，从而导致机体阴阳失衡；第二，患者缺少对化疗药物充分、正确的认识，医患之间未充分沟通，加上患者化疗的痛苦经历，造成患者对后续化疗充满恐惧、悲观、焦虑等情绪，导致肝气不舒，气结中焦，心气受抑，加之气血两虚导致胃气不足，从而诱发呕吐。临床上，庞师根据上述病因病机特点，提出“四气同治”的治疗原则:疏肝气、养心气、益胃气、扶正气，现将经验总结如下，以飨同道。

1 疏肝气以畅枢机

肝主疏泄，具有畅达一身之气的生理功能，甚至被誉为气机升降出入的枢纽［2］，且肝之余气泄于胆，控制着胆汁的生成与排泄，二者皆与人体的消化功能密切相关。肝在志为怒，却易于因悲伤、思虑而气郁，清代叶天士将情志之郁归纳为气之升降开阖枢机不利，庞师甚为赞同，指出脾升胃降的关键在于肝脏是否正常运转，肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，肝气舒发则脾胃之气亦可升降正常。预期性呕吐患者情志不遂而气郁于肝，致肝气不顺、胆汁排泄不畅、脾胃升降之气有违常理，胃气不降反升，加上化疗这个外因，在双重作用下导致呕吐，治疗当以疏肝行气运枢机为主，常用药物有旋覆花、香附、郁金、柴胡、沉香等。其中，庞师尤为推崇旋覆花，早在《金匮要略》中有言“肝着……旋覆花汤主之”，旋覆花性温，能理气舒郁，宽胸开结，特别是善通肝络而行气，又能降胃气止呕，在肝郁气滞相关呕吐患者中疗效确切。

2 养心气以暖胃土

脾胃皆为中央之土，清代名医傅山认为:补脾尤宜补肾中之火，盖肾火能生脾土也，补胃不可补肾中之火，当补心火，盖心火能生胃土也，而气有余则能生火，心气充则心火自旺。庞师深以为然，指出骨髓抑制、乏力困倦是化疗常见不良反应，从中医角度辨证为气血亏虚证，气血不足而心失所养，心气亏虚，从而心火不足导致胃土难暖，不能充分发挥胃的生理功能。凡治病必求于本，故预期性呕吐患者治呕吐还需治心，用药时配几味药以养心气、壮心火、暖胃土，例如附子、丁香、石菖蒲、人参等。其中庞师临床最常用附子，指出附子能温补上、中、下三焦之阳，通行十二经，既能温心阳，又鼓舞气血生长，配合养心气之药则心火自旺，临床使用时量少功著，常有化腐朽为神奇之感，但需谨记中药“十八反”以免误用，且肾功能损伤患者慎用。

3 益胃气以生气血

凡呕吐病机归根结底必与胃失和降、胃气上逆相关，预期性呕吐患者亦不例外。古今中外名医大家对呕吐提出了诸多行之有效的治法，如辛开苦降法、消积导滞法、清热泻火法、清热利湿法、理气化痰法、温中散寒法等，但都不适用于本病。庞师认为:胃腑喜润勿燥、以降为和，结合本病。当为药毒之邪伤人后出现气血亏虚，胃腑气血不足不能受纳腐熟水谷，不能传导至大肠，胃气不降，再遇外界刺激，情绪扰动，内外相引，胃气不降反上冲发为呕吐。治则当以补益胃腑气血为主，而气能生血、气血同源，故临床常以补胃气为主，常用的药物有黄芪、党参、甘草等。需要指出的是:脾胃虽为脏腑表里，临床时也有中医师常将脾胃看成一体，但用药时仍需区分脾气虚与胃气虚，两者可从生理功能所表现出来的症状加以辨别，但可在使用补胃气药物的同时加用少许健脾气之药物，因两者同为“后天之本”，为气血生化之源泉。

4 扶正气以和阴阳

早在《黄帝内经·素问》有云“正气存内，邪不可干”，其重要性在于告诉我们祛邪莫忘扶正。基于肿瘤患者本身处于一种邪盛正虚的状态，化疗药毒过后，更是雪上加霜。预期性呕吐主要与与肝、心、胃相关，但相对于整个人体，可看成是局部与整体的关系，因此，在治局部疾病的同时，还需兼顾所处环境这个大局。肿瘤患者化疗后的正虚，虽以气血亏虚为主，但却还涉及到周身气血津液，乃至五脏六腑，例如呕吐可导致津液亏损，晚期肿瘤患者多有肝肾亏虚。正所谓“病来如山倒，病去如抽丝”，扶正当徐徐图之，中医有“虚不受补”的讲法，切记不可用力过猛。又因化疗药物不同，预期性呕吐患者出现脏腑气血证候各有侧重，具体当根据化疗后所表现的症状随证治之，或补肾，或健脾，或益胃等，使五脏六腑各司其职，正常发挥其生理功能，阴阳调和。

5 典型病案

患者，男，64 岁，西医诊断为左肺低分化腺癌，于2012年11月19日行第3周期培美曲塞+顺铂方案化疗，期间出现Ⅲ度呕吐反应，定于3 日后行第4 周期化疗。患者来诊诉近两日开始出现恶心欲呕，呕出胃内容物，稍胸闷，咳白色泡沫痰，纳眠差，大小便正常，言语间对化疗充满焦虑，舌淡苔白腻，脉沉无力。本患者具有典型的ANV表现，合并有焦虑情绪，中医治则以疏肝理气，化痰降逆为主，方以旋覆花汤合二陈汤加减，用药组成:旋覆花（包煎）15 g，细辛3 g，柴胡9 g，白术12 g，前胡12 g，甘草12 g，生姜15 g，淡豆豉20 g，陈皮12 g，法半夏9 g，茯苓12 g，百合30 g，黄芪20 g，生晒参12 g，山楂15 g。共2剂。患者1 周后复诊，诉服中药后呕吐明显好转，并且此次化疗出现呕吐反应的程度较前次明显减轻，言语间对化疗的恐惧和焦虑较初诊明显减轻，目前主要有恶心、乏力、易疲劳、纳差、口中无味等症状，舌淡苔厚腻，脉弱。治疗在前方基础上去细辛、柴胡、前胡、淡豆豉，加用厚朴15 g、枳实12 g、藿香12 g、佩兰12 g、砂仁9 g、黄精30 g、党参20 g，生晒参、白术加量至20 g。共5剂。患者服用后诉精神状态、饮食明显好转，效不更方，嘱续用。

按语：此患者初诊时的呕吐当为化疗导致的ANV 无疑，且观察患者的言语及神情，可判断为合并有情志病。根据患者症状及舌脉象，病机当为气郁痰结于中上焦，并有化疗后导致的脾气虚。庞师治以旋覆花汤合二陈汤加减，方中旋覆花汤疏肝解郁，宽中止呕，二陈汤健脾理气以除痰湿化生之源；庞师认为焦虑病位在脑，主要与心、肝、脾三脏密切相关，方中加用豆豉、百合除烦解郁，清心安神，舒解患者情志；加之患者为化疗间歇期，加用黄芪、生晒参益气养血以扶正，使患者有一个更好的身体状态迎接下一次的治疗；山楂既能健胃气，又能消食积，是化疗患者的良药，故患者服药后觉明显好转。化疗后复诊时，患者脾虚痰湿症状加重，故方中加用大量补气、健脾、祛湿、消积之药，使疾患速去。

6 总 结

ANV 为肿瘤化疗患者的常见不良反应，目前尚未见有系统介绍中医治疗ANV 经验的文献报道，庞师在对传统中医理论研习基础上并结合多年临床经验，推陈出新，针对ANV 提出“疏肝气、养心气、益胃气、扶正气”四气同治的治疗原则，在此理论指导下用药，临床疗效颇佳。庞师还指出:中医的精髓在于“辨证论治”，临床用药时需注意各有侧重，或重疏肝，或重养心，或重益胃等，结合“三因制宜”，方显中医特色及疗效。