“肾病三法”与糖皮质激素

张 良 尹在田 尹亚东 刘书红

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)[1]是指由多种致病原因所导致的肾小球基底膜通透性增高，蛋白漏出较多且不能充分重吸收而大量丢失，从而出现血液低蛋白、高度水肿、血胆固醇增高等一系列症状表现的临床综合征。

传统中医学[2]对类似于肾病综合征这样水气肿胀疾病的认识、论述很多。《黄帝内经》称之为“水”，《金匮要略》归纳为“水气病”，《丹溪心法·水肿》则把水肿二分为阴水、阳水。认为外邪、饮食、劳倦导致肺的通调功能、脾的传输运化、肾的开阖功能以及膀胱的气化功能受损不利，水液潴留泛滥而导致水肿。这些中医学对于水肿(肾病综合征)发生的病理认识，相对西医而言是比较模糊的。

1 传统中医学对肾病的认识和“肾病三法”

传统中医学没有肾病综合征这样的病名，从肾病综合征的初起表现看，类似于中医学的“风水证”。而随着病程的演进，根据其表现归类于“水肿” 则更为合适。《黄帝内经》以及《金匮要略》对水肿这一类疾病已经有了比较详尽的分类和认识。中医学理论认为，肺有宣发肃降功能，若雾露之溉，为水之上源。脾的运化功能而治水如枢。肾主气化，决水如渎，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。三藏(三焦)功能和水湿之患，确实存在很重要的关系。朱丹溪二分水肿为阳水、阴水，使水肿的临床辨治更容易掌握。张景岳也认为，水肿的治疗应该从肺(宣肃)、脾(运化)、肾(气化)三藏着手。这种认识是正统地源于中医学基础理论的治疗思路。目前绝大多数中医医家也是循着这个方法治疗肾病综合征，但从临床实际看，疗效有待提高，而且辨证处方繁复，不易掌握。

我们根据家学渊源相传的水肿治疗经验[3]，充分学习领会中医先贤以及传统经典治疗水肿的不同理论认识，本着“中学为体、西学为用”的原则，融汇了西医学的病理研究成果[4]，经过长期的临床实验、总结、提高，归纳出了肾病综合征中西医结合治疗的“肾病三法”[5，6]：即清热解毒、活血化瘀、培补肾精。在治疗原发性肾病综合征的过程中，此三法是贯穿始终的。但是，具体“三法”的侧重亦需随病情的变化、病程演进有所侧重、有所调整。一般情况，肾病综合征初期和已服用过糖皮质激素的病例，需重点强调清热解毒法的使用，在内热明显消退、尿蛋白转阴以后，特别是最后3个月的善后治疗，培补肾精法则必须放在首位。而活血化瘀法亦需随瘀血表现的轻重以及病程长短，灵活调整其组方权重。

我们在“肾病三法”指导下进行了课题《中西医结合治疗原发性肾病综合征》[7]的研究，对纯中药治疗肾病综合征进行了深入探索，对“肾病三法”中医药治疗下激素的快速减量探索总结了一些新方法。从科研查新的结果来看，是比较新颖而且有一定临床价值的。

2 现代医学肾病常规治疗中的激素应用

西医学对肾病综合征[1]的认识要更加细致入微。从病因来说可以分为原发性肾病综合征，其中包括微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎等多种；继发性肾病综合征包括紫癜性肾炎、红斑狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病等类型。主要的病理变化是肾小球滤过膜的电荷屏障以及分子屏障作用受到损伤，蛋白质大量漏出导致原尿中蛋白质含量异常增多，远远超出了近曲小管的重吸收能力，最终形成含有大量蛋白质的尿液排出体外，造成血液低蛋白最终导致水肿。

基于这种认识，西医药治疗肾病综合征的时候，除了利尿消肿的对症治疗外，主要通过抑制炎症反应和免疫来减少尿蛋白。常用药物即糖皮质激素。一般使用方法和原则如下[1]：①起始需足量：常用药物为泼尼松1mg/kg·d，口服，一般使用8周，必要时延长至12周；②减药宜缓慢：每2～3周减原用量的10%，剂量当减少至20 mg/d左右时，症状容易出现反复，减量应更缓慢；③长期小量维持：最后阶段用最小有效剂量10 mg/d，一般维持半年左右。服用方法可采用全日量顿服，维持用药期间可以2日量隔日一次顿服。

临床实践上，为了方便服用和减量，激素的使用和用量的增减基本上是以5 mg/片为单位进行的。我们观察在不使用中医药的情况下，激素除了减量至20 mg/d左右时症状容易出现反复外，出现感染后症状则随时都会反复，都要恢复至起始用量待尿蛋白转阴后再继续减量。因此，用糖皮质激素治疗肾病综合征的疗程，一般都在1年以上。数年不能停药的亦不罕见。而在中医药“肾病三法”治疗之下，无论是不使用西药的纯中药治疗还是使用了西药激素以后的治疗效果以及疗程长短和不良反应的发生情况来看，中医药治疗肾病都是有明显优势的。

3 激素的毒副作用与中医认识

绝大部分肾病综合征患者，会出现舌红、脉大等一系列内热表现，大量、长期使用糖皮质激素以后这些表现会更明显。另外，长期服用激素会导致骨质疏松，也可能出现药物性糖尿病甚至股骨头坏死这样的严重后果。这些不良作用姑且不论，肾病综合征使用糖皮质激素治疗，存在一个事实上的悖论。肾病综合征病人，最怕出现呼吸道或消化道的感染，因为一旦出现这样的感染，尿蛋白就会加重或反复出现，甚至可能造成病人死亡的严重后果。西医治疗肾病综合征首选糖皮质激素，甚至可以这样说，如果不使用激素，西医其他能够有效治疗肾病的药物几乎没有。糖皮质激素是免疫抑制剂类药物，大量、长期服用，患者必然出现机体免疫机能紊乱、低下，导致更容易出现呼吸道或消化道的感染。在不讨论其它严重后果的情况下，感染一旦出现，尿蛋白就会反复出现或增加，糖皮质激素相应的就必须加量，疗程就会延长。从临床实践看，纯西医药方法治疗肾病综合征，主要是使用激素治疗，某些类型的肾病初始阶段疗效可谓立竿见影。但是随后的维持治疗以及激素的减量过程，会在这个“不用激素无药可用、用了必然有不良作用且反复加重”这个悖论的隐影里，疗程被反复拉长，我们遇到过服用糖皮质激素十几年都不能停药的病人。

肾病综合征长期大量使用激素造成的毒副作用是显而易见的。我们目前在治疗的一位病人，持续使用激素3年治疗肾病综合征，造成了双侧股骨头坏死，欲进行股骨头置换手术时尿蛋白仍然++，被告知需要先治疗肾病综合征，激素停用之后才可以进行。另外一位病人大量应用激素后尤其面部毛发增生明显，发际线模糊，且面部满步疖疹，部分红色带脓头，病人洗脸都要强忍痛苦。本例病人在典型病例中详细介绍。

在肾病综合征的单纯西医药治疗上，这些毒副作用问题基本无解或很难解决。因为要治疗就必须长期大量使用，但是如此就会产生一系列的不良作用，某些后果甚至比肾病综合征本身还严重。而如果不使用糖皮质激素，这类疾病的西医治疗又几乎无药可用。

在现代医学治疗肾病的资料文献里，中医药似乎只能拮抗激素的不良作用、帮助激素减量，只能居于从属地位。正因此，一些中医师，尤其学院派中医师，就从内心里认可了这样的判断，并以此为基础，努力从中医角度认识激素、思考激素的副作用，研究如何使用中医药减轻激素的毒副作用。这种探索是有益的，但因为出发点是认同了中医药只能“辅助性治疗”，在我们看来仍然是百年遗祸至今的文化不自信表现[8]。因为从我们肾病综合征的治疗过程看，中医药不但能够帮助减轻糖皮质激素的副作用、促进糖皮质激素顺利减量，单纯使用中医药治疗原发性肾病综合征，亦有疗效优于西医药而且可以不考虑毒副作用的良好效果。

激素服用后的病理状态，很多中医医家认为是湿热，但我们不这样认为。激素大量、长期服用后，病人的食量增加明显，容易出现疮疖之类表现，据此我们认为：这些表现应归类于肺胃热盛，以热毒认证这些表现，可能比湿热的认识更符合事实。所以我们治疗肾病综合征多使用黄芩“疗痰热、胃中热、消谷”(《名医别录》)，同时使用甘寒的生地黄和辛甘微寒的生石膏，也使用赤芍“泻火降气，行血破瘀，退血热”(《滇南本草》)以及牡丹皮“辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热”(《本草经疏》)这样的“对药”，既清血分燥热又兼活血之功。如有尿潜血阳性，使用金银花后的效果则非常好，用金银花来止血以及治疗尿潜血阳性，也是我们总结的较为特殊的认识和用法[9]。

4 “肾病三法”下激素的快速减量方法

西医本科教材[1]认为在肾病综合征的治疗上，中医药治疗只能起到拮抗西医药的毒副作用、帮助激素减量这样的辅助作用，中医业界很多同仁也是这种认识。但是从我们“肾病三法” 治疗肾病综合征来看，完全不使用激素而纯中药完全可以治愈肾病综合征，且疗效优于西医药、无毒副作用。从我们的临床实践看，如果中医药治疗以前使用了激素，疗程就会明显拉长，纯中药治疗的前6个月左右，事实上都是在治疗激素的副作用，在此基础上实现激素的快速、完全停用。没有使用激素的病例，使用“肾病三法”纯中药治疗，治愈疗程一般在6个月左右。

“肾病三法”中医药治疗肾病综合征，我们总结了两种快速撤除激素的方法：①激素维持原来用量，中医药治疗至尿蛋白转阴后，以每周5mg激素的速度减量。尿蛋白持续阴性者，激素持续以同样速度减量，直至停用。激素减量过程中如果尿蛋白出现阳性或反复，激素暂维持在当时用量不变继续服用中药，待尿蛋白再次转阴后继续以每周5mg的速度减量，直至停用。激素彻底停药后，尿蛋白转阴持续3个月为痊愈，停药；3个月内尿蛋白出现阳性者，继续使用中医药治疗至尿蛋白转阴，持续转阴3个月为痊愈，停药。②尿蛋白+++及以下者，以每周5mg激素的速度减量。尿蛋白保持+++或以下不增加者，激素持续以同样速度减量，直至停用。激素减量过程中如尿蛋白阳性程度加重，激素暂维持在当时用量不变继续服用中药，待尿蛋白恢复至原水平后继续以每周5mg的速度减量，直至停用。激素彻底停药后，持续服用中药至尿蛋白转阴。尿蛋白持续转阴3个月为痊愈，彻底停药；3个月内尿蛋白出现阳性者，继续使用中医药治疗至尿蛋白转阴，从最后一次尿蛋白转阴计算，持续3个月为痊愈，彻底停药。

以上2种激素减量方法各有利弊：①以消除尿蛋白为先，可以尽快减轻尿蛋白对泌尿系统的伤害；弊在于要多承受糖皮质激素不良作用几个月。②可以尽快减轻糖皮质激素的不良作用，但是要多承受几个月尿蛋白对泌尿系统的伤害。我们的做法，如果患者尿检有管型或者其它肾功能损伤表现，可以使用方法①；如果患者服用激素的副作用过于明显而尿检没有管型和其它肾功能的异常，则可以采用方法②。而如果来诊治时病人没有服用过激素，则不考虑使用激素而用纯中药方法治疗，无论尿蛋白的消退速度、治疗病程、愈后复发率等各方面，都不逊于甚至优于西医药的治疗。

5 典型病例

张某某，男，28岁，漯河市召陵区邓襄镇皇东村人。2018年10月8日发病，10月13日入住漯河市中心医院治疗，尿常规检查：尿蛋白(+++)，潜血(++)，粘液丝4012个/ul，诊断为“原发性肾病综合征”。治疗至11月2日出院，改为口服西药治疗，主要药物为强的松片60mg/日口服。2018年12月17日来诊，面部毛发增生严重，发际线模糊，且面部满布疖疹，部分红色带脓头，舌红苔略白厚，六脉倶大。尿蛋白(++)，潜血(++)，血脂、肾功能、血压均正常。施以“肾病三法”中医药治疗。处方：金银花30 g，连翘20 g，黄芩10 g，生地黄12 g，生石膏10 g，枸杞子15 g，山萸肉15 g，菟丝子20 g，沙苑子20 g，当归20 g，川芎20 g，桃仁15 g，红花15 g，麻黄3 g，党参20 g，甘草5 g。3剂。煎服方法：每日1剂，水煎2次，头煎加水800ml，煎煮30min，取汁400ml；二煎加水600ml，煎煮30min，取汁300ml。2煎相混，分早晚2次，温服。

12月20日二诊，病人服药后无不适。经与病人沟通，暂不以减少尿蛋白为治疗目的而把尽快撤除激素作为首要任务，激素开始减量。二诊处方：金银花30 g，连翘20 g，黄芩10 g，生地黄12 g，生石膏10 g，枸杞子15 g，山萸肉15 g，菟丝子20 g，沙苑子20 g，当归20 g，川芎20 g，桃仁15 g，红花15 g，党参20 g，牛蒡子15 g，白芷12 g，甘草5 g。

后续治疗期间病情基本稳定，每周激素减量5mg，尿蛋白不稳定时激素暂维持原量继续服用中药至尿蛋白稳定，用药虽有微小调整，但基本守方不变。

2019年3月29日来诊，尿蛋白(+)，潜血(-)，面部疖疹减少，已不红亦不带脓头，毛发增生有减轻，激素彻底停用。

2019年6月28日来诊，尿蛋白(-)面部疖疹明显减少，毛发增生明显减轻，发际线已可分辨。

2019年9月27日来诊，尿蛋白(-)，面部少量黑褐色疖疹，疖疹瘢痕仍可辨，毛发增生已不明显，发际线明显，面部已接近常人。因尿蛋白转阴已持续3个月，激素已全面停用，面部疖疹瘢痕表现可候其自行恢复，已可以全部停用所有药物。嘱其每月尿常规检查至少1次，持续观察3个月。

6 结语

肾病综合征是临床较为常见的复杂性、难治性疾病。本病的西医药治疗是以抑制免疫以及炎症反应为主，主要使用糖皮质激素，有些类型治疗效果较好但有些类型激素几乎无效，但无论激素疗效如何毒副作用却是肯定的，甚至非常复杂、严重。而中医药，从辨证论治出发，可以结合西医药的检验、检查来辨病，辨证与辨病结合使用中药治疗，不但可以快速撤除激素、减轻或者杜绝其毒副作用，即便不使用糖皮质激素而单纯中医药治疗肾病综合征，只要辨证论治方法对路、组方用药合乎规程，不但能够快速消除尿蛋白、减少反复、快速而彻底的治愈肾病综合征，而且基本上可以不考虑毒副作用[10，11]的发生。总之，纯中药治疗肾病综合征相对于西医药治疗居有独特的甚至是不可比拟的优势。

百多年来中医药一路式微衰败，既因外来文化压制阉割，也因极度的文化不自信[8]。中医药的传承与发展，尤其需要中医同仁振奋精神、提升文化自信，多用符合传统中医药“非科学”的认识方法、研究方法而非“科学”体系西化方法来理解中医、认识中医、学习中医、研究中医[12，13]，多治疗类似于肾病综合征这样的西医药疗效不卓或毒副作用不能避免且复杂严重的疾病，多出真正的中医研究成果而不是西化的不伦不类的所谓中西医结合的研究成果[14-16]，才能通过实际效果让患者和西医同仁信服，才能真正促进中医药的复兴。