宣透郁热健脾养心法治疗高血压性失眠的临床体会

2020-03-03骆春花杨海玉

光明中医 2020年3期

骆春花杨海玉

高血压是全球范围内最常见的心血管疾病，高血压伴失眠发病率逐年增高[1]，主要临床表现是高血压的患者较正常人入睡困难，睡眠质量差、多梦、易惊醒、睡眠时间短[2]。高血压病和失眠之间互相影响[3，4]，如高血压病会诱发失眠，失眠会导致血压升高，形成恶性循环,因此改善高血压失眠的睡眠情况对控制血压及病情进展尤为重要。目前治疗高血压性失眠，主要是使用镇静催眠药物对症治疗，但患者长时间使用这些药物，不仅容易产生依赖性、成瘾性及发生不良反应[5,6],还会对降压药物的效果产生影响。中医药在改善睡眠及提高生活质量方面均取得了较好疗效[7]。

中医古典文献中并无高血压失眠的记载描述, 而现代研究也并未对其进行完整的补充论述。由于缺少规范统一的辨证分型标准,治疗方法亦各执己见。如证型可分为肝郁化火、阴虚火旺、痰热内扰等多种证型[8]，治疗可从心、气血、脾胃、五脏为纲等不同方面进行论治，并取得了一定的临床疗效。结合临床实践，我们发现岭南地区多湿热，长期致使人体处于心脾两虚病理状态，气血亏虚，兼夹郁热痰火是岭南地区高血压性失眠患者比较重要的生理病理因素，因此特别重视健脾补心、宣透郁热法在高血压失眠治疗中的运用。本文以中医理论为基础，从高血压失眠的病因病机，探讨健脾补心、宣透郁热治疗高血压失眠的理论基础。

1 高血压性失眠的中医病因病机

中医虽无“高血压性失眠”病名，但根据本病临床症状及病情演变，可归属中医“不寐证”“不得眠”范畴。最早见于《黄帝内经》“目不暝”，后历代医家对不寐论述颇多，认为其病位在心，与肝、胆、脾胃、肺、肾均相关。

现代中医学者对高血压性失眠的病因病机存在不同的认识。颜德馨[9]认为，不寐病机与营卫气血运行失常密切相关，涉及五脏六腑；顾宁[3]提出高血压失眠根本病机是脏腑亏虚，伴肝火、痰湿、瘀血等病理产物；郑绍周[10]认为失眠伴高血压患者总体病机是阴阳失调，由虚、郁、痰、火、瘀等引起；严仲庆[11]认为阳不交阴是不寐症的主要病机，与心、肺、肝、肾有着密切的联系。结合临床实践，我们认为现代人晚睡多，思虑欲望多，常抑郁不满，结合岭南人喜饮凉茶的生活特点，岭南地区高血压性失眠多责之心血暗耗，脾气亏虚，兼夹郁热痰火，气血亏虚是其基本病理。其病位在心，与脾密切相关的复杂性疾病。

1.1 气血亏虚为本，兼夹郁热痰火致病《灵枢》载：“老者之气血虚，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不眠。”高血压性失眠多是中老年患者，结合古代医家对不寐的认识，我们认为气血乃人体生命活动的基础，气血亏虚是高血压失眠的主要病机。心主血，脾统血，血为气之母，气血充足，心神得养则夜寝安寐，反之，不寐横生。如年高气少血虚，心血亏虚，神无所依，心神不宁，或心气不足，推动血脉无力，气机不畅，内生郁热，郁热扰神，心神不安；或长期劳倦，耗损气血或脾伤食少，脾气失运，气血生化无源，心神失养；或思虑过度，思则气结，气机运行郁滞，郁久化热化火，火热上扰心神、或脾虚痰湿内生，日久化火，痰火扰乱心神，神不守舍，发为不寐，正如徐春甫《古今医统大全》言：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠。”

1.2 高血压失眠以心、脾病为基础

1.2.1 心不藏神《黄帝内经》载：“心者，生之本，神之处也 ,其华在面,其充在血脉 ”《灵枢》云：“血者，神气也。”明确提出心主宰一切生命活动，且气血是神志活动的物质保障，如黄攀攀等[12]认为神志活动主导人的寤寐。心气充沛，心血充足，心气推动血脉运行，濡润周身，滋养心神，则心主藏神功能正常，神舍于心，则寐安，反之，则虚损诸疾丛生。《血证论》云：“心病不寐者，心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐。”《诸病源候论》亦曰：“若心烦不得眠者，心热也”。心气不足，心血亏虚，或气血两虚，内生郁热，郁热扰心；或血虚化热化火，上扰心神，心热躁扰，神不藏于心则生不寐。丁书文[13]等认为火热之邪伤人导致心与脉络的损伤，心火内扰心神，导致眩晕、不寐丛生。不寐日久，暗耗心血，则心血愈亏，心神愈乱，不寐愈甚。

1.2.2 脾失健运《灵枢》云：“神者，水谷之精气也”，张仲景认为：“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去，故云安谷则昌，绝谷则亡。水去则荣散，谷消则卫亡，荣散卫亡，神无所依”，可见人的情志活动思有赖于脾胃运化之水谷精气的滋养，水谷精气充足是人得神的根本，水谷精微昌则神藏于心，神有所依；水谷精气衰则心不藏神，神无所依。脾为后天之本，气血生化之源，脾气健足，运化水饮食物为水谷精微滋养周身，避免水饮内停，内生湿浊、痰火等病理因素；若脾失健运，不能运化水谷精微，水谷精微来源不足则正气失充则神不藏于心而不寐。《症因脉治·不得卧论》曰：“胃强多食，脾弱不能运化，停滞胃家，成饮成痰，中脘之气窒塞不舒，阳明之脉逆而不下，而不得卧之症作矣”。脾胃为气机枢纽，脾失健运，气机不畅，内生郁热扰心；或水液内停，聚生痰饮，痰饮阻滞脉道或清阳不升，浊阴不降，痰热扰心或水饮阻滞气机不畅，土壅木郁，肝失条达诱发不寐；或见胃气不降逆而“不得卧”。

2 高血压失眠的治则治法

2.1 辨清虚实，重在健脾养心安神《景岳全书》曰：“不寐证虽病有不一。然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本于阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”结合临床实践所见，高血压性失眠，无论是何种致病因素，如“郁热痰火”等，病情进展中总离不开气血亏虚的病理状态。正如《黄帝内经》载：“邪之所凑，其气血虚”。因此，不寐的治疗在遵循“虚则补之，实则泻之”治疗原则的同时，偏重于补虚，尤其重在健脾养心，益气补血方面。因脾为后天之本，气血生化之源，若气血生化有源，血奉养于心，心得所养，神有所依；若脾气健旺，气化有司，运行水谷精微濡润周身，痰、湿自除，心神得养，神安于舍；水谷精微化血，滋养肝阴，肝气疏泄有度，气机调畅；若脾胃虚弱，后天化源不足，脏腑功能失调，则不寐迁延[14]。健脾养心，补益气血的代表方为归脾汤，首载于宋代严用和之《济生方》，明代薛立斋在原方基础上增加了当归、远志，沿用至今。方中人参补气生血，养心益脾；龙眼肉养血安神，共为君药；黄芪、白术助人参益气补脾，当归助龙眼肉养血补心，共为臣药；茯苓、远志、酸枣仁宁心安神；木香理气醒脾，补而不滞，俱为佐药；炙甘草益气补中，调和诸药，为佐使药。全方重在益气健脾，补心安神[15]。现代药理学研究表明归脾汤单煎和合煎可明显抑制小鼠自发活动次数，延长小鼠睡眠时间[16]。高国旗[17]采用归脾汤加减治疗心脾两虚型失眠，发现有效率及治疗率明显优于对西药调节植物神经组，现代临床研究[18]表明归脾汤加减改善失眠患者的临床症状，提高患者的睡眠质量优于单纯西药组,曹春蕾[19]用健脾养心汤治疗不寐，相对于单纯安乐舒治疗不寐，其治疗不寐有效率更明显。由此可见，健脾养心法治疗高血压失眠具有临床价值。

2.2 整体辨证，佐以宣透郁热安神随着生活习惯改变，人们多晚睡，思虑过度，生活压力大，工作紧张，常出现情志不畅，肝气郁结，郁久化热，热扰胸膈，胃失和降则发眩晕、不寐；或木郁土虚，加之饮食不节，加重脾胃损伤，肝胆气机不利，疏泄失常，脾失健运，郁热内生，痰火互结，上扰心神而不寐；郁热二者互为因果，始终与气机相关。宣透郁热法是主要是通过宣畅气机、透邪外达截断其发展，并防止邪气内陷或进一步发展，并可疏泄木郁脾土，脾气健运，气血生化有源，心血充足，神有所养，心神安宁。因此，宣透郁热对防止高血压性失眠病情进展是很有必要的。

宣透郁热经典名方为栀子豉汤，栀子豉汤见于《伤寒论》，为辛开苦降之祖方。栀子，《药性赋》载：“味苦，性大寒，无毒。疗心中懊憹颠倒而不得眠。”淡豆豉，《珍珠囊》曰：“去心中懊憹，伤寒头痛，烦躁。”两药合用，叶天士认为栀子豉汤的不仅可“清宣郁热”，亦能清利湿热，调和木土。若肝胆气机不利，郁而化火，栀子豉汤可清木中郁火、通阳明胃气达到调和木土的目的[20]。

3 临床验案

陈某，女，54岁，2018年12月15日，主因“心烦失眠伴乏力2周”就诊。刻诊：心烦，急躁易怒，全身乏力，自觉全身潮热，手足心烦热，纳欠佳，寐差，不易入睡，睡后易醒，每日睡眠时间不足4小时，二便调。平素抑郁不快，舌淡，苔薄白，脉细数。既往有高血压病5年，规律服用络活喜5mg，每日一次，血压情况控制可。中医诊断：不寐。辨证为气血亏虚，兼夹郁热证，治宜益气补血，健脾养心，宣透郁热。处方：炙黄芪15 g，麸炒白术10 g，茯苓30 g，当归10 g，蜜远志10 g，炒酸枣仁10 g，龙眼肉10 g，大枣10 g，人参(生晒参片)10 g 炙甘草5 g，炒栀子15 g，淡豆豉 15 g。7 剂，日一剂，水煎服，早晚分服。原西药继服。

12月23日二诊：服药后患者心烦、全身乏力较前改善，纳可，睡眠好转，睡眠时间达到每日5小时左右，全身潮热、手足心烦热改善不明显，舌淡，苔薄白，脉弦细数，左关偏弱。原方去炙黄芪、炒酸枣仁，加首乌藤15 g，白芍15 g，黄芩10 g，熟地黄10 g，14 剂，煎服法同前。

2019年1月8日三诊：服药后，现患者睡眠恢复正常，每日睡眠时间达到6～8小时。无心烦，无手足心热，精神佳，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉细。患者无特殊不适，遂停中药汤剂。嘱患者合理饮食，适当运动，保持心情愉快。随访3月血压控制良好，未再发心烦失眠。

按：患者临七七之际，历经、带、胎、产，处于气血亏虚的病理状态，平素情志抑郁，肝气不舒，正如《辨证录》曰，“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血，上不能润于心，则不寐。”本案患者，一因肝郁日久化热，热扰心神而不寐；二因患者平素思虑过度，忧思伤脾，暗耗精血，土虚木乘，脾失健运，气血生化不足，心血不足，神不守舍而出现不寐。治疗宜用归脾汤合栀子豉汤化裁。方中人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，当归养血，蜜远志安神益智，炒酸枣仁敛阴安神，龙眼肉健脾养心，大枣、炙甘草和中，炒栀子、淡豆豉透郁除烦。二诊时，患者仍手足心热，潮热，脉弦细数，左关偏弱，说明患者本有肝肾阴虚内热，故原方去黄芪，枣仁，加白芍敛肝阴，合当归养血活血，熟地黄补肝肾之阴，黄芩清内热，首乌藤养心安神，方证对应，疗效确切。