艾灸在中风后痉挛性瘫痪中的应用规律研究*

林子涵 曾丽蓉 阮传亮

中风是一种起病急、以偏身肢体运动及感觉功能障碍，或伴意识受损、或言语謇涩等为症状的疾病。根据最新的脑卒中防治报告显示，近年来我国中风的患病率逐年升高，2016年我国40岁以上中风患者人数达1242万人，发病率在40岁以上人群中达2%以上。而经过急性期的治疗后中风患者都会遗留各类后遗症，其中最常见的就是肢体功能障碍，而肢体功能障碍中痉挛性瘫痪又是临床中较为棘手的一类。近年来艾灸在中风后痉挛性瘫痪的治疗中得到广泛的应用，也取得了一定的疗效。本文通过整理艾灸治疗中风的古今文献，总结了艾灸在中风后痉挛性瘫痪治疗中的机制、方法及选穴的规律。

1 病因病机

脑卒中包括缺血性卒中及出血性卒中，两类卒中同属中医“中风病”的范畴。中医学认为中风病家，先有自身虚损内伤或痰饮积聚，骤因情伤、过劳、过饮、过饱食或外邪等共致的瘀血、离经之血、痰邪侵扰脑腑、经脉，故表现为神昏、语涩、语乱并半身不遂等症。诸症之中，半身不遂最多。中风后半身不遂症，早先多为痿软无力，后表现多样，或长期瘫软、或筋急类痉，或挛缩拘紧，甚者软、瘫、痉、挛可在同一病家上并见，极为复杂，而其中以痉、挛较为常见，故医家多合称为中风后之痉挛。历代医家对中风后痉挛的病因病机归纳起来有如下四点：①气血失养：《灵素节注类编》[1]曰：“气血皆伤，筋失荣养，为瘛疭，为拘挛。”自身气血虚损的中风家，骤受外邪则虚损更甚，长此筋脉则失养故成痉挛；②阳损筋缩：《类经》[2]曰：“诸寒收引……凡阳气不达，则营卫凝聚，形体拘挛，皆收引之谓。”中风家筋脉外受寒邪则阳气被遏，或过劳、饮冷均会阳气耗损则不达筋脉，经脉经筋失去阳气温养则成痉挛；③湿热筋伤：《类经》[2]曰：“湿热不退而下及肢体，大筋受之则血伤，故为緛短。小筋受之则柔弱，故为弛长。緛短故拘挛不伸，弛长故痿弱无力。”自身痰饮湿聚的中风家，骤然由内、外因诱发痰邪化为湿热，湿热伤大筋则挛缩，伤小筋则瘫软，诸筋并病则表为痉挛；④邪气痹阻：《黄帝内经灵枢注证发微》[3]曰：“血脉之所游，非邪气恶血可以住留之所，若住留之则经络伤，而骨节机关不得屈伸，其病当为拘挛矣。”若瘀血、离经之血、痰邪等物阻滞骨节机关，则关节屈伸不利，是为痉挛。

2 应用艾灸的机理

古代医家在中风病的治疗中广泛运用艾灸，《寿世保元》[4]提出：“风中腑则肢体废……若要收全功，火艾为良也。”而艾灸对于中风后痉挛的治疗，《素问经注节解》[5]提到：“中风后筋脉相引而急，病名曰瘛……火热盛，则筋脉燥缩而手足拘急也……当此之时，可灸”。历代医家在中风后痉挛运用艾灸的机制有如下几点：①补虚：《证治准绳》[6]：“痫瘈筋挛，病久气弱……灸两跷各二七壮”，痉挛若由气血虚损筋脉失养，艾灸可补益气血；②温阳：寒遏、阳虚之痉挛，《伤寒析疑》[7]中提出“当用温用灸可治”，③治痰瘀：《寿世保元》[4]中提到“中脏则性命危……莫如……治痰诸法……火艾为良也”，凡中风后痉挛属痰湿瘀血阻滞经络者，当用艾灸。

3 操作方法

临床中艾灸的实际操作种类繁多，古代文献中并未细述，故本文将现代医家用于治疗中风后痉挛的艾灸操作方法分类进行列举。

3.1 艾炷灸

3.1.1 直接灸直接灸，是将艾柱直接置于穴位处的皮肤上，然后点燃艾柱进行施灸的方法。操作中根据灸疮的形成与否分为瘢痕灸和非瘢痕灸。在中风病痉挛性瘫痪的治疗中所有文献均采用直接艾灸的均为非瘢痕灸，目前没有临床中大量应用瘢痕灸进行痉挛性瘫痪治疗的报道。隋月皎[8]采用恢刺法结合麦粒灸治疗60例脑卒中后上肢痉挛性偏瘫的病人，恢刺结合麦粒灸组的MAS评分较恢刺组(30例)及常规针刺组(30例)有明显改善。余欣欣[9]应用直接灸夹脊穴治疗60例中风后痉挛性瘫痪病人，从Ashworth评级来看，采用直接灸总有效率90%优于单纯针刺组86.67%(P<0.01)。

3.1.2 间接灸间接灸是令艾柱不与皮肤直接接触，而是通过药饼等介质将艾灸的治疗作用传导于穴位的治疗方法。张宇[10]运用扶阳通督灸(隔姜灸)治疗30例痉挛性瘫痪的中风患者，扶阳通督灸组的腕屈肌张力、肘屈肌张力、膝伸肌张力、踝屈肌张力Ashworth评分较巴氯芬常规治疗组有显著改善(P均<0.05)。

3.2 艾条灸艾条灸，是用点燃的艾条在所施灸的部位上方进行治疗的方法，主要包括温和灸、回旋灸及雀啄灸，三种艾条灸中以温和灸操作较为简便，应用较多。张燕[11]运用雀啄灸治疗48例痉挛性瘫痪的中风患者，雀啄灸患者Ashworth评分较单纯针刺组降低(P<0.01)，而Barthel指数评分较单纯针刺组提高(P<0.01)。康霞[12]运用温和灸治疗60例痉挛性瘫痪的中风患者，采用CSS量表评定痉挛程度，结论是针刺结合温和灸治疗组痉挛评分变化要优于单纯针刺组治疗(P<0.01)。黄寅明[13]采用醒脑开窍针刺法结合腧穴热敏化灸(回旋、雀啄、温和)治疗78例中风后足下垂患者，与单纯醒脑开窍针刺组相比，醒脑开窍针刺结合艾灸治疗组踝背屈角度改善(P<0.01)，腓肠肌的痉挛程度下降(P<0.01)。

3.3 温针灸温针灸是在针刺治疗后，选择需要艾灸的穴位，将点燃的艾段固定于针柄，对穴位进行艾灸的治疗。刘菲[14]采用温针灸治疗60例中风后下肢痉挛性瘫痪的病人，经治疗后温针组的Ashworth分级、CSI指数较常规针刺组下降(P均<0.01)、在FugL-meyer评分及Brunnstorm分期方面较常规针刺组有明显提高(P均<0.01)，说明温针灸能有效改善中风后下肢痉挛。张兆星[15]运用温针灸肌筋膜结合针刺拮抗肌触发点治疗72例卒中后上肢痉挛的患者，温针灸组的总有效率89.7%要明显高于单纯针刺拮抗肌组70.0%(P<0.01)，说明温针灸能有效改善中风后上肢痉挛。

3.4 器物灸器物灸是利用各类传统或现代的艾灸器将艾灸的治疗作用传导与需要进行艾灸穴位的治疗。常用的传统艾灸器主要为灸盒或对灸盒进行拼接延长的新型灸盒等，新型艾灸器包括电子灸、百笑灸等。于志刚[16]应用电针及电子艾灸刺激经筋结点治疗60例中风后痉挛性瘫痪的患者，采用电针结合电子艾灸仪刺激经筋结点组的痉挛程度分级较单纯电针组明显降低(P<0.01)，而FugL-meyer评分及日常生活能力指数较单纯电针组明显改善(P<0.01)，说明电子灸对中风后的痉挛有疗效。霍新慧[17]采用百笑灸结合康复治疗68例中风后痉挛性偏瘫患者，并在治疗前、治疗后、治疗后一个月进行痉挛程度的评估，结论是采用百笑灸治疗组的Ashworth 评分的降低较康复治疗组更为明显、而临床痉挛指数CSI分级中痉挛程度减轻的患者数量明显优于康复治疗组。安美花[18]运用艾灸盒联合加减补阳还五汤治疗92例中风后痉挛性偏瘫的患者，采用艾灸盒联合加减补阳还五汤治疗组总有效率91.30%，常规治疗组总有效率71.74%，证明传统艾灸盒可以运用在中风后的痉挛性瘫痪中。

4 选穴

关于中风后痉挛性瘫痪的艾灸治疗，《经络全书》[19]提出：“其症卒口噤……瘈疭……可灸身柱穴”。《校注妇人良方》[20]曰：“妇人中风……多灸关元、丹田二穴”。从取穴来看，古代医家更倾向于选用躯干部的穴位治疗中风后痉挛。通过对现代文献的研究，将近年来临床中艾灸的选穴情况汇总如下。

4.1 头面部目前运用头面部的穴位治疗中风后的痉挛性瘫痪的临床研究较少，头面部穴位浅薄且较敏感，刺激强度需要控制，过量刺激临床中又可能会引起痉挛的加重因而较少选用。

4.2 胸腹部肢体的经筋经脉在胸腹部相接或直接通过胸腹部，因而有不少治疗方案中选用了腹部的穴位，经过统计，近年来文献中中风后痉挛性偏瘫的艾灸治疗方案中选用的腹部穴位主要为：任脉的中脘、关元、气海及足阳明胃经的天枢、水道。李志[21]对关元等穴行温针配合康复训练治疗中风恢复期的患者，采用温针组的Ashworth分级较单纯康复训练组明显降低(P<0.01)，而FugL-meyer评分及日常生活能力指数较单纯康复训练组明显改善(P<0.01)。唐云华[22]在运用神阙艾灸治疗中风偏瘫中，神阙艾灸组病人进入BrunnstormIV期、V期、VI期比例在86.7%，明显要高于单纯中西医组73.3%。

4.3 腰背部督脉与膀胱经循行于背部。督脉者，阳脉之海，且足太阳膀胱经与阳气的运行密切相关。《黄帝内经》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”“阳主动”。故而督脉、膀胱经与肢体躯干的运动密切相关，因而临床中常选用腰背部穴位来治疗中风后痉挛性瘫痪。邢舒恒[23]通过普通针刺结合温针命门等穴治疗58例中风后的肢体痉挛状态的患者，温针命门组6个月内总有效率94.4%，高于单纯针刺组79.2%(P<0.01)，6个月以上84.8%，也高于单纯针刺组56.3%(P<0.01)。齐江敏[24]运用艾灸肾俞穴、脾俞穴结合水中运动干预120例中风后痉挛状态的患者，艾灸肾俞穴、脾俞穴组Ashworth分级较普通康复组明显降低(P<0.01)，而FugL-meyer评分也较普通组明显改善(P<0.01)。根据收集到的处方分析，腰背部膀胱经取穴常以背俞穴为主，而督脉则为命门、大椎、至阳、筋缩、腰阳关。

4.4 偏瘫侧肢体

4.4.1 经筋结点赵健[25]通过雀啄灸偏瘫侧上肢的伸臂点、伸肘上点、伸肘下点、伸指点及偏瘫侧下肢的屈髋点、屈膝内点、屈膝外点、屈足点等经筋结点治疗中风后痉挛性偏瘫，采用雀啄灸经筋结点组Ashworth分级、CSI指数较单纯针刺组明显降低(P均<0.01)，FugL-meyer评分则较普通针刺组明显改善(P<0.01)，说明艾灸上肢伸肌经筋结点、下肢屈肌伸筋结点能缓解中风后的痉挛。于志刚[16]灸屈肘结点、屈腕结点、伸膝结点、足跖屈结点等经筋结点治疗60例痉挛性瘫痪患者，采用经筋结点组的总有效率90.0%，要高于单纯电针传统穴位+头针组的总有效率76.67%(P<0.01)，说明艾灸上肢屈肌经筋结点、下肢伸肌经筋结点能缓解中风后的痉挛。总的来看，在选用肢体部经筋结点的治疗中，同一个关节既有选用屈肌结点，也有选用伸肌结点的治疗，但目前尚无两者相互比较的实验设计。

4.4.2 独取经脉迟振海[26]采用偏瘫侧手三阳经循经往返灸加反射抑制模式治疗30例脑卒中后痉挛性偏瘫患者，循经往返灸组较单纯反射抑制模式治疗组Ashworth分级明显降低(P<0.01)。说明不选用特定穴位，而对整条经脉艾灸治疗，也能改善卒中后的痉挛。

4.4.3 经验要穴现代医家运用艾灸治疗中风后痉挛选穴方案，也有根据各家经验取穴，以阳经温阳行气舒筋通络为指导，并采纳阳明主肉，取阳明以助肌肉生长的理论，偏重于选择手足阳明、足太阴经的穴位，例如足三里、三阴交、曲池、肩髃、合谷、血海、手三里、阴陵泉，是选穴处方中频次出现较高的穴位，同时少阳枢利关节，因而少阳经中的阳陵泉、外关、悬钟也常作为次穴选用。

4.5 巨刺(非偏瘫侧肢体)李颖馨[27]选用非偏瘫侧肢体(巨刺)的肩髃穴、曲池穴、手三里、外关穴、合谷穴艾灸结合康复训练治疗脑梗死偏瘫患者上肢痉挛，采用巨刺艾灸组较普通艾灸组、普通康复恢复组在FMA评分上均有明显改善(P<0.05)，说明非偏瘫侧的艾灸选穴在中风后痉挛的治疗中有积极的意义。

5 艾灸的时长

根据对中风后痉挛性瘫痪艾灸应用研究方案中单次艾灸治疗时长的统计，单次艾灸时间均控制在15 min(一刻钟)以内的有7篇研究报道，15～60 min(一刻钟至半个时辰)之间的研究报道有22篇，但尚未发现超过60 min(1个时辰)以上的艾灸治疗方案。

6 讨论

近年来在中风后痉挛性偏瘫的治疗中艾灸效果是明显的，也得到了广泛的应用，但仍有需要改进的地方。①从艾灸的方法来看，艾灸方法包括艾条、艾柱、温针及器物艾灸，其中艾柱、艾条艾灸需要大量的人力，温针灸由于柱重针轻容易倾倒，在治疗中较易发生烫伤，提高艾灸的安全性及减少人力成本，是目前艾灸需要改进的方向。②从部位的选择来看，现代康复理论已经提出核心肌群稳定可以改善肢体痉挛的程度，但近年来的艾灸部位仍以痉挛的局部肢体经脉穴位为主，胸腹部、腰背部甚至于头面部穴位对痉挛程度的影响，值得进一步研究与探讨。③从单次艾灸时长来看，目前绝大多数艾灸都控制在半个时辰以内，这是参照多年临床经验，但缺乏相关研究予以支持，延长艾灸的时长与疗效之间是否存在正效应，有待进一步研究支持。中风后痉挛性偏瘫是目前中风病治疗的难点，也是继续突破的方向，艾灸在痉挛的治疗中有良好的疗效，提高艾灸的有效性、安全性及易用性，对中风后痉挛性瘫痪有举足轻重的意义。