《金匮要略》妇人腹痛简论

韩 帅 郭 玮 李春燕

仲景所著之《金匮要略》，是我国现存最早的杂病治疗专书，其中妇人三篇开创了妇科辨证论治之先河，为后世对于妇科疾病的探究奠定了理论基础。尤其将腹痛这一症做了颇为详实的论述，足见仲景对其重视程度。腹痛作为临床常见的症状，病因颇多，其鉴别诊断便更为重要。妇人腹痛见于多种妇科疾病，现代医学现多将慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、痛经、异位妊娠、盆腔瘀血综合征等妇科疾病与妇人腹痛加以联系。妇人腹痛病因多与寒热湿邪、情志因素、生活因素等有关，病机多为脏腑功能失常、气血失调以及冲任受损。

1 脏腑功能失常

肾藏精，主生殖，包络系于肾。肾有阴阳二气，为水火之宅，五脏的阴阳皆以肾阴肾阳为根本；肝藏血，主疏泄，妇人以血为本；脾为后天之本，气血生化之源，脾主中气而统血。故妇人腹痛多与肝脾肾三脏有关。

1.1 肝脾失调，气郁血滞湿阻所致腹痛 《妇人妊娠病脉证并治第二十》曰：“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之”；《妇人杂病脉证并治第二十二》曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。肝克脾土，健运失司，湿气下流，阴血阻滞，故而腹痛。当归芍药散中，重用酸收之芍药以平肝，伍辛散之川芎以行气，即《素问·脏气法时论》所谓“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”以及“夫肝之病，补用酸”之意。芍药为君，性微寒，归肝、脾经，其味酸而滋，疏肝理脾、补阴养营，为治血中气结于腹中痛之要药;当归助白芍养血补肝；白术归脾、胃经，与肝经血分之芍药相配伍以安胎，其量大可苦温燥湿，量小可甘温益气，待中气得以启运，肝脾得以调和，其痛自愈。

1.2 命门火衰，阳虚内寒所致腹痛 《妇人妊娠病脉证并治第二十》曰：“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也。当以附子汤温其脏。”命门火衰，阳虚内寒，子脏失于温养，故有腹痛胎胀，脉弦发热等症。脉弦、发热、恶寒似有表证，但表证之发热恶寒必兼身痛，《伤寒论》提到“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”其次，本条恶寒仅在少腹，无周身疼痛之状，当属阴寒内盛，而非表寒。书中虽未见附子汤原方。但徐忠可、魏念庭等认为即《伤寒论》“少阴篇”附子汤方，后世医家多从之。附子汤为大温大补之剂，附子辛热，温肾助阳，散寒止痛；人参甘温，大补元气，与附子相伍，则回阳益气；阳虚则寒盛，湿邪聚而不运，故以白术、茯苓健脾渗湿；芍药和营止痛，既可缓参、附、术之刚燥之性，复能引阳药入阴散寒，以为向导之兵。

1.3 脾胃虚寒所致腹痛 《妇人杂病脉证并治第二十二》曰：“妇人腹中痛，小建中汤主之”，此言腹痛，为中虚所致。《金匮要略浅注方论合编》曰：“妇人腹中痛主以建中汤者，其意在于补中生血，非养血定痛也。盖血无气不生，无气不行，得建中之力，则中气健运，为之生生不息。”[1]“四季脾旺不受邪”，脾旺则气血化生有源，五脏安和，正气充足，外邪难入；“百病皆由脾胃衰而生也”，顾护脾胃以治其本[2,3]。小建中汤是桂枝汤倍芍药加饴糖组成。本方重用饴糖，甘温质润，健脾温中；芍药酸寒，养阴缓肝；桂枝辛温，温阳散寒；大枣、生姜健运中州，甘草助饴糖补中，合芍药酸甘化阴，合桂枝辛甘化阳。全方调和营卫、平补阴阳、缓急止痛。

2 气血运行失调

《灵枢·五音五味》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”气血相互依存、相互滋生，气为血之帅，血为气之母，气血失调，乃妇人腹痛的常见病机。仲景论治妇人病多以血为主线，同时兼顾气与血、血与水的关系，治疗上重视养血[4]。

2.1 血虚里寒所致腹痛 《妇人产后病脉证并治第二十一》曰：“产后腹中绞痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝，虚劳不足”。腹痛因冲任血虚，寒邪內结而起，其证偏虚，用当归生姜羊肉汤温中补血，散寒止痛。尤在泾论述此方曰“此治寒多而血虚之法，血虚则脉不荣，寒多则脉绌急，故腹痛而里急也。”[5]方中以当归为君，养血和血，润肝缓急；重用生姜辛散寒邪，再以羊肉血肉有情之品，补血肉有形之体，孙思邈云：羊肉止痛利产妇；《黄帝内经》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”此方形精兼顾，且补而不滞，寓散于补。

2.2 气血郁滞所致腹痛 《妇人产后病脉证并治第二十一》曰：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”肝郁气滞，阴血不足，肝木失养，致使血流不畅，络脉拘急，则腹痛而烦满。《金匮要略浅注补正》曰：“烦满腹痛，虽是气滞，然见于产后，则其气滞不在气分，而在血分之中也。”[4]论述颇为准确。方中枳实破气散结，炒黑入血，意在行血中之气，通络行滞以调肝；芍药苦酸，和营缓急止痛，益阴养血，以收摄脾气之散乱，肝气之横恣，使气血通顺，则腹痛烦满可除。再以大麦粥颐养脾胃，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，充分体现未病先防、已病防变，安内与攘外并举。

2.3 瘀血内结所致腹痛 《妇人产后病脉证并治第二十一》曰：“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着于脐下，以下瘀血汤主之，亦主经水不利”。此种腹痛，乃因瘀血著于脐下，有别于枳实芍药散之气滞血凝者，故以下瘀血汤攻逐之。方中大黄气味重浊，直降下行，逐瘀荡积，走而不守，《神农本草经》谓：“主下瘀血，破癥瘕积聚”；桃仁味苦而平，逐瘀润燥，散而不收，且能“入血分而通气，气通则邪除而血行”；蛰虫咸寒有毒，破血逐瘀，软坚散结。此三种药物均入血分，炼蜜为丸，缓性减毒；以酒煎服，意在运行药势，以达病所。

2.4 瘀血内结兼阳明里实所致腹痛 《妇人产后病脉证并治第二十一》曰：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之，热在里，结在膀胱也。”“热在里，结在膀胱”概括了该条的病机，即为热邪结于胃肠，瘀血内停胞宫，以致热邪与瘀血并存，治则以大承气汤峻下热邪为主。方中大黄苦寒泄热，荡涤肠胃，通腑去积；芒硝咸寒，软坚散结；厚朴、枳实下气除满、消积除痞。四药合用，急下存阴。《温病条辨》说本方“无坚不破、无微不入，非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也”。

2.5 风血相搏所致腹痛 《妇人杂病病脉证并治第二十二》曰：“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之”。此为风挟寒邪，风从寒化，以寒为主，所谓“有寒故痛也”。红蓝花，即红花，其“叶颇似蓝，故有蓝名”(《本草纲目》)，性味辛温，为血中气药，善行血活血；酒性辛热，宣发血脉，二药相伍，共奏通经活血，祛瘀止痛之功。

3 冲任二脉虚损

《医学源流论》说：“凡治妇人，必先明冲任之脉……冲任脉皆起于胞中，上循背里，为经脉之海，此皆血之所从生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而候所生之病，则千条万绪，以可知起所从起。”冲为血海，五脏六腑之气血皆归于冲脉，任主胞胎，总司一身之阴液，血海充盈，才可下注于胞宫，任脉充盈，精血津液才能得以充盛。冲任虚损，血虚兼寒所致腹痛，冲任虚损，亦可导致妇人腹痛。《妇人妊娠病脉证并治第二十》曰：“师曰：妇人有漏下者，有半产后而续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”妊娠下血兼有腹痛者，为胞阻症，因冲任虚损，阴不内守所致，正如《金匮要略心典》所言：“妇人经水淋漓，及胎前产后下血不止者，皆冲任脉虚而阴气不能内守也。”[6]治则以胶艾汤以温润摄纳，理气和营，养血止血。方中阿胶甘平，补血止血；艾叶苦辛，温经止血；二药相伍，一阴一阳，温补冲任，止血安胎，相得益彰；合四物汤补血调血，化瘀调经。汪昂认为本方“四物以养其血，阿胶以益其阴，艾叶以补其阳，和以甘草，行以酒势，使血循经养胎，则无漏下之患矣。”

总体而言，仲景论述妇人腹痛，有寒热虚实之不同，且多为相互交杂，不可单一而论。在治疗方面则有温、补、行、散等多种治法，用药组方精当，配伍严谨。故在临床上，我们应继承《金匮要略》的辨证思想，谨守“不通则痛，不荣则痛”的病机，更要圆机活用，辨证施治。

4 验案举隅

验案1 患者刘某，女，34岁。1年前诊断为急性盆腔炎，经抗炎治疗后未能痊愈，近一年来少腹及腰骶部坠痛，经期及劳累后尤甚。孕1 产1 流0。月经量多，质稠，有血块，痛经(+)，带下量多，色微黄，质稠。情绪波动较大，易怒，经期双侧乳房胀痛，口苦，面色萎黄，纳少，寐欠安。大便干稀不调，每日1行，小便调。舌淡暗，苔白腻，脉弦。辅助检查：妇科超声示盆腔内宫体大小为51 mm×55 mm×38 mm，盆腔可见27 mm×24 mm×5 mm液性暗区。西医诊断为盆腔炎性疾病，中医诊断为腹痛，证属肝脾不调，方用当归芍药散加减治疗，处方如下：当归20 g，白芍20 g，川芎10 g，泽泻15 g，茯苓15 g，生白术20 g,丹参20 g，黄芪20 g，乌药15 g，延胡索15 g，鸡内金10 g，合欢花10 g，合欢皮10 g，甘草10 g。水煎服，共7剂，每日1剂，早晚饭后分服，服药期间忌生冷、辛辣等刺激性饮食。二诊患者诉腹痛症状减轻，带下量减少，舌红苔薄白，脉弦，原方去生白术，改用炒白术，去生甘草，改用炙甘草，加用30 g，益其淡渗利湿之效，继服用 10 剂，复诊诸症好转。

验案2 患者张某，女，28岁。产后周身疼痛半年余就诊。患者自诉1年半之前产后未忌寒凉，出现关节肌肉疼痛，自用膏药等外用药物贴敷不能缓解，近期症状加重，两侧小腹冷痛，浑身肌肉一触即痛，头痛尤甚，自觉如坐冷水中，遂来求诊。孕1 产1 流0。月经量少，色淡，痛经(+)，带下量少，质稀。神疲乏力，面色无华，语声低微，纳少，寐差，入睡困难。二便调。舌淡胖苔薄白，脉沉细。辨证此乃血虚寒凝，投以当归生姜羊肉汤治之。方用当归50 g，生姜50 g,羊肉500 g，桂枝30 g,白芍30 g,陈皮20 g，白术10 g，将以上药物同煮，去滓服用，不必拘时服用，连服7剂。二诊时患者诉小腹疼痛减轻，身上微微出汗后肌肉疼痛也有所缓解，故投以当归30 g，生姜30 g，羊肉300 g，桂枝30 g，白芍30 g，陈皮20 g，白术10 g，共14剂。三诊时患者诉诸症皆大减，故继服本方7剂以善其后。