新型冠状病毒肺炎疫情非定点医院检验科整体防护策略

龚 娅，刘志强，段德令△，史秋霞，何 雄，王晓冬

(1.中国人民解放军南部战区总医院白云院区检验科，广东广州 510510；2.南方医科大学南方医院肾内科，广东广州 510515)

由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起的肺炎称为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，该病以发热、干咳、乏力为主要表现，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难等症状。SARS-CoV-2具有高度传染性，主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能[1]。2020年1月20日，COVID-19被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，采取甲类传染病的预防和控制措施[2]。1月30日，世界卫生组织将COVID-19疫情列为突发公共卫生事件，受到国际广泛关注[3]。

1 疫情现阶段非定点医院面临的风险与挑战

COVID-19疫情发生后，各省市确定了部分定点收治医院，要求确诊患者全部转运至定点收治医院，集中隔离、集中管理、集中救治，定点收治医院承担了COVID-19的救治任务。其他非定点收治医院成立发热门诊和隔离观察病房。经历前阶段的疫情考验之后，定点收治医院医护人员普遍防范意识强、救治经验足、应急办法多、心理素质高，具备较强防疫能力和应急措施。而作为各地公共卫生服务重要支撑的大量非定点收治医院，面对常规就诊患者的持续增加，潜在感染者不易发现的疫情形势，防控依然不能松懈，尤其是新开展SARS-CoV-2核酸检测的非定点收治医院，仍然面临一些风险和挑战：(1)部分医院发热诊区未设置独立的检测实验室，发热门诊的标本仍需送至检验科，且部分实验室对疑似病例标本的检测没有专用设备，仍需和常规检验标本共用设备，这都增加了感染的风险；(2)国家出台“应检尽检、愿检尽检”的指导意见，要求着力提升核酸检测能力，尽力扩大检测范围，加强二级以上医院、专科医院、妇幼保健院实验室建设，使其达到SARS-CoV-2核酸检测条件，并强化检测实验室的生物安全管理，这给多数非定点收治医院检验科提出了更高的防控要求；(3)随着疫情持续向好发展，此时易产生麻痹思想和松懈心理，风险意识弱化，在重要节点和关键环节还需加强防控，切实消除隐患。因此，各级医院需要制订并进一步完善整体防护策略，加强实验室生物安全管理，确保医护人员安全。

2 非定点医院检验科全方位、全流程、全要素的整体防护策略

非定点收治医院承担疑似病例筛查和常规医疗救治任务，虽有预检分诊和发热门诊预先排查，但SARS-CoV-2感染者在潜伏期内已具有传染性，各科依然面临无症状感染者带来的风险，加上非定点收治医院患者来源复杂、群体各异，显性风险降低、隐性风险增大，防控情况复杂多样。检验科在COVID-19初步筛查和诊断中发挥着重要作用，作为标本检测科室，与病毒近距离“打交道”，接收患者血液、体液等各种具有潜在致病因素的标本，加之部分检测需手工操作，工作人员存在接触传染的风险。已有文献报道从患者的粪便检测出SARS-CoV-2[4-6]，这给检验工作者敲响了警钟。同时，标本处理过程中可能产生气溶胶，要注意采取防护措施，尤其是在新开展SARS-CoV-2核酸检测的实验室，对生物安全防控提出了更高的要求。因此，检验科应从严格管理、技术要点、人员心理入手，探索完善全方位、全流程、全要素的整体防范策略，科学、规范、有序开展防控，从而有效降低SARS-CoV-2生物安全风险，阻止病毒在实验室内传播。

2.1防控管理“两严格”

2.1.1严格标准预防 标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。检验科工作人员直接接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等标本，检测过程中易发生接触性感染，严格执行标准预防措施是预防实验室感染的关键。检验人员应严格遵守手卫生规范，检测操作时全程佩戴手套，实验结束后摘掉手套立即洗手，执行“七步洗手法”；严格穿戴防护物品，按照不同岗位的防护要求，采取不同的防护措施；对SARS-CoV-2抗原检测、血清学检测、核酸提取、生化分析，以及临床标本的灭活等操作，应当采用生物安全三级实验室的个人防护措施[7]。检验工作者要不断提高标准预防措施的依从性，从而达到有效预防感染事件的发生。

2.1.2严格操作规范 建立健全疫情防控相关操作规范，并严守操作规范，在进行核酸检测时需要注意以下几点，(1)防护物品的穿戴根据相关SARS-CoV-2核酸检测实验室生物安全规范[8-9]，如无法对原始标本进行可靠的灭活，则对其进行的核酸检测应当在生物安全二级实验室进行，同时采用生物安全三级实验室的个人防护,至少穿戴工作服、防护服、工作帽、医用防护口罩(N95)、护目镜、面罩、双层手套、鞋套，各实验室还可根据自身情况增加进一步的防护；(2)检测操作要求：标本采集可使用灭活保存液或在检测前进行灭活处理，手工提取核酸均需在生物安全柜进行，操作人员尽量保持动作轻缓，减少气溶胶的产生；(3)清洁消毒及废弃物处理：实验结束后对实验台面、接触性物体表面用2 000 mg/L有效氯擦拭消毒，对不耐腐蚀的物品可使用75%乙醇擦拭消毒，离开实验室后紫外线消毒1 h以上，所有废弃物均需压力灭菌处理。所有操作流程制订后，需组织开展培训并严格落实，培训时针对不同岗位的主要风险点重点讲解，尤其是高风险岗位操作注意事项，需同步进行操作演练，确保人人过关。

2.2业务技术“四到位”

2.2.1标本采集处理到位 标本采集及标识：标本采集人员须经过生物安全培训，采集鼻咽拭子标本严格按照三级生物安全防护[7]。根据工作实际情况和防控需要，可将发热门诊的标本分两类进行标识：(1)SARS-CoV-2感染疑似病例和有流行病学史患者；(2)一般发热患者。在标本采集时可分别贴红色和蓝色标识，有条件的医院可利用信息化系统进行患者类别提醒，标本运送至检验科时，工作人员根据标识采取相应的防护措施。SARS-CoV-2感染疑似病例和有流行病学史患者标本检测采用三级生物安全防护，特别注意标本离心后静置至少10 min，标本开盖和手工操作项目须在生物安全柜中进行[7]；一般发热患者标本，感染SARS-CoV-2的概率较低，传播风险较低，采取二级生物安全防护，穿戴医用防护口罩或N95口罩、乳胶手套、工作服外隔离衣、医用防护帽，加手卫生，酌情(比如有喷溅风险)可加护目镜。

SARS-CoV-2核酸检测标本包装转运：采集标本后用75%乙醇喷洒标本采集管外部，立即放入有“生物危险”标识密封袋中，每袋限装1份标本并封严封口，再用75%乙醇喷洒密封袋外部，放入专用标本转运箱，在发热隔离病区对转运箱进行外部消毒后送至检验科。检验科接收后观察标本渗漏情况，再次对密封袋进行外部消毒，对于需要外送进行核酸筛查的标本，须双层密封袋封存置专用冰箱保存，院外运输送检时按照《新型冠状病毒实验室生物安全指南(第二版)》的要求严格执行[10]。

2.2.2安全防护措施到位 生物安全分级防护：根据标本来源、检测项目、操作步骤等对具体岗位进行生物安全风险评估，制订不同岗位类别所需要采取的防护措施，涵盖标本采集、标本运送、标本接收、普通患者标本检测、疑似病例标本检测、环境消毒等各个岗位人员的防护要求；同时要制订值班人员防护办法，值班人员兼顾各个岗位工作，还需处理普通就诊患者的检验标本，尤其注意防护细节和工作流程，有针对性地做好防护。条件允许时可设立专门岗位，安排专人专岗专机进行发热隔离病区标本的检验工作，并采取相应的防护措施。个人安全防护措施：检验人员严格按照岗位防护要求，正确佩戴防护用品，进入实验室前工作人员可相互检查提醒，重点要注意穿脱流程规范。严格分区的实验室，在相应区域脱卸防护物品，未严格分区的实验室脱卸防护物品后，可增加其他有效的消毒措施[11]。穿脱防护物品过程中如有可疑污染或职业暴露，应立即报告有关人员，并进行风险评估及必要的处置措施。

2.2.3医疗废物收转到位 医疗废物的收集：检验科废物种类繁多，应该严格按医疗垃圾分类进行收集，发热门诊和隔离观察病区标本检验产生的废弃物，单独进行分类收集，双层黄色垃圾袋包装再进行压力灭菌处理；微生物实验室医疗废物用2 000 mg/L有效氯溶液浸泡2 h或压力灭菌处理；同时注意一次性防护物品丢弃前用2 000 mg/L有效氯溶液喷洒消毒，再按感染性医疗垃圾处理。 医疗废物的转运：医疗废物由专人每天按时转运，转运前医疗垃圾外包装袋用2 000 mg/L有效氯溶液喷洒消毒，交接双方在医疗垃圾登记本签字，就近转运到医院医疗废物暂存地，由有资质的医疗废物处置单位转运焚烧处理。

2.2.4清洁消毒流程到位 SARS-CoV-2属于毬属冠状病毒，对紫外线和热敏感，56 ℃ 30 min或乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒[12]。采取严格的消毒方法是有效避免实验接触传播的重要措施，参照《2019新型冠状病毒肺炎临床实验室生物安全防护专家共识》、《2019医疗机构消毒技术规范》等规范，在实验室消毒方面可以采取以下措施。空气清洁消毒：尽量保持实验室内外的空气流通，以自然通风为佳。实验结束后使用紫外线灯照射消毒每次1 h，每天2～3次，注意对紫外线灯强度进行定期监测。物体表面、地面清洁消毒：实验室接触性物体表面、地面使用500～1 000 mg/L的含氯消毒剂进行清洁消毒，每天至少2次，尤其对频繁接触的物品要进行重点消毒，消毒时确保含氯消毒剂作用时间至少30 min。 手卫生：实验室应配备快速手消毒液，开启时标注启用时间，不可过期使用，洗手时须使用非接触式水龙头，严格执行“七步洗手法”，最后用流动水冲洗干净。防护用品的清洁与消毒：一次性使用防护物品丢弃前可用1 000～2 000 mg/L的含氯消毒喷洒消毒，按感染性废物处理；非一次性使用防护物品，如护目镜等可用1 000～2 000 mg/L的有效氯消毒剂浸泡30 min，清洗干净后备用。标本转运箱清洁与消毒：标本转运箱带离隔离病区和实验室时用75%乙醇喷洒消毒，转运箱内部污染时立即倒入2 000 mg/L的有效氯溶液浸泡30 min。

标本渗漏的消毒：发生标本渗漏后应立即用纸巾或抹布覆盖，用2 000 mg/L的有效氯溶液由外向内倾倒，作用30 min以上，用镊子移去纸巾或抹布，用消毒液擦拭后再用清水擦拭，渗漏处应设置明显标识，防止其他人员靠近。

2.3心理干预“全覆盖” COVID-19具有较强的传染性，检验人员直接接触患者的血液、分泌物等标本，存在感染潜在风险。在疫情中，医务人员因处在感染风险和长期压力中，容易出现不安、失眠、抑郁、悲伤、委屈、无助、压抑等各种心理焦虑问题[13-14]。解决一线医务工作人员及家属的实际困难，为一线工作人员做好保障，也是不容忽略的重点工作。科室可从以下几方面解决一线医务人员的心理层面问题，主要包括:(1)安全保障。除提供必备的防护用品外，应当合理调配人力资源和班次安排，形成合理梯队，并尽可能缩短医务人员的工作时间，确保充分的休息时间，从多种角度主动关心一线检验人员，并将一线检验人员作为重点心理干预对象，通过不同形式进行谈心疏导，减少他们的心理焦虑，给予积极精神关怀。(2)做好科室人员及其家属的思想工作，增强信心，安抚情绪等。同时，对家里有儿童的成员进行宣传，引导科室人员及其家属养成良好的习惯，建立正确认知。(3)设立COVID-19疫情防控工作小组，带头落实各项防控工作，深入工作一线，了解科室人员身心状态，及时解决工作和生活中遇到的难题。

3 疫情为检验科带来的启示

“有备无患，居安思危，常备不懈，防患未然”是传染病疫情防控的重要原则。COVID-19疫情是对检验人员的一次大考验，经历疫情之后，在提升安全风险意识的同时，检验人员也要思考如何在这次疫情应对中更好地发现不足、总结经验、不断改进，有效推动检验科工作朝着更加规范化、精准化、常态化的方向发展。

3.1操作规范化 规范化的标准操作是有效避免安全风险的重要保障。检验科可参考相关法规和指南，提前评估面临的各种突发情况，制订本科室的应急处置流程和各项防控措施，规范标本采集、标本接收、标本保存、标本检测、结果报告、防护物品穿脱等操作流程，并实施演练，确保人人过关。严格按标准流程规范化操作是保障实验室生物安全的关键。总之，综合各方面要素制订适当的疫情防控处置流程，规范生物安全防控的标准要求，有助于科室落实实验室生物安全防控要求，从而降低疫情防控期间医院内感染的风险。

3.2检测精准化 对SARS-CoV-2感染疑似病例早发现、早隔离是避免院内传播、防止疫情扩散的重要措施。检验科需要根据COVID-19诊疗要求，开展相关检测项目，包括但不限于血常规、肝功能、心肌酶、C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原和D-二聚体等实验室检查[15-17]。具备条件的检验科可开展SARS-CoV-2核酸及病毒特异性抗体检测，为疫情防控提供精准的报告。同时建议强化质量控制，加强实验室能力建设标准体系认证和实验室室内质控，参加国家或省级室间质量评价，严把检验前、中、后各个环节的质量关，确保每一份标本的采集、检验、报告符合质量规范，以精准检测助力疫情防控。

3.3防控常态化 当前，我国疫情已处于平稳状态，来之不易的成果需要继续做好常态化防控加以巩固。检验科一直以来都是各种病毒感染的高风险科室，管理人员、技术人员、后勤人员、保洁人员众多,加上检验科检测标本种类多、检验项目繁杂、检测方法不一、操作步骤各异等，给防控工作带来诸多风险。因此，进一步提高思想认识，增加防疫意识，杜绝麻痹松懈思想，把防控工作常态化做细落实非常必要。