林兴栋采用加味柴胡温胆汤治疗失眠体悟

周润津 （指导：林兴栋）

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

柴胡温胆汤最早见于《医宗金鉴·卷五十三》[1]：“感冒病时触惊异，心惊胆怯睡不安；身热烦躁面青赤，疏解散与凉惊丸；和以柴胡温胆汤，宁神定志效通仙。”对于柴胡温胆汤药物的组成，历来说法不一。《医宗金鉴》中以单味柴胡合温胆汤治疗小儿感冒夹惊，病虽退，尚觉心惊不寐者；亦有医家认为当以小柴胡合温胆汤为合方，治疗少阳阳明合病，胆胃不和证；若患者表现热多寒少，则以小柴胡合黄连温胆汤化裁。同时，对于温胆汤的组成，各个历史时期的医家亦有所变通。如唐代《备急千金方·胆虚实》[2]采用温胆汤（生姜四两、半夏二两、橘皮三两、竹茹二两、枳实二两、炙甘草一两半）治疗胆寒；南宋时期的《三因极一病证方论》[3]将温胆汤中的生姜用量减至五片，增大枣一个、茯苓一两半，用治“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感感，遂致心惊胆摄，气郁生涎……四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”，使原温胆汤的药性由偏温转为偏凉[4]。导师林兴栋教授师承名中医刘仕昌、彭胜权、林培政教授，临床辨证主张寒温统一，即将“伤寒”与“温病”理论结合，处方用药灵活配伍经方与时方，擅长治疗热病、脑病及疑难病症。林兴栋教授通过临证观察，并结合岭南地区患者病症特点，通过内调脾胃，外合营卫，中斡少阳，拟加味柴胡温胆汤治疗失眠，收效较满意。现将林兴栋教授采用加味柴胡温胆汤治疗失眠的经验总结如下。

1 失眠的现代医学治疗概况

2002年3月由国际精神卫生和神经科学基金会（IFMHN）主办的“全球睡眠调查”结果显示[5]，我国人群中有45.4%的人存在睡眠问题（其中28.0%失眠，17.4%可疑失眠）。长期睡眠不足可导致身体机能低下，可发展为抑郁症、老年性痴呆等疾病，并可增加心脑血管性疾病的复发率[6]。现代医学中，多将失眠分为原发性失眠和继发性失眠两类。心理精神压力增大为导致失眠的最大隐形致病因素。失眠的现代治疗除心理疏导、光照治疗等非药物治疗外，目前所用的药物治疗主要采用苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药物、抗焦虑及抑郁药物等[7]。但大部分患者长期服西药后容易产生药物依赖性、“宿醉”等不良反应。中医药具有综合调理及不良反应相对较少的优势，故进一步提高失眠治愈率，降低失眠带来的危险因素，已成为当今中医药治疗失眠急需解决的一大难题。

2 加味柴胡温胆汤治疗失眠

林兴栋教授认为不少失眠患者病位涉及少阳胆与三焦、阳明胃与肠，此类患者基本病机在于患者素体脾胃失养，内生水湿痰浊，加之平日工作压力等因素，致气机不畅，胆气不疏。《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏取决于胆”，若胆气不正，气机疏泄不利，则进一步影响脾胃运化，加重水湿的产生，湿邪蒙蔽清窍，导致清窍失养；又因脾胃受邪，气血生化乏源，营卫二气在人体输布与运行失常，出现营卫失调，最终导致患者出现失眠。失眠患者就诊时多以入睡困难、易惊醒为主诉，伴白天精神欠佳、少气懒言、注意力不集中、头部昏沉感、胸膈满闷、呃逆、肢体困重、偶有心慌心悸、纳呆、偶有口苦、大便偏稀等症，舌暗红，苔腻，舌苔黄或黄白相兼，脉弦滑。进一步问诊时多发现此类患者平日工作压力大、长期处于焦虑状态[汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、焦虑自评量表（SAS）评分均较高]。此类失眠患病人群更有以下特点：年龄集中在40～45岁，女性（围绝经期患者更明显）多于男性，脑力劳动者多于体力劳动者。林兴栋教授对此类失眠患者拟加味柴胡温胆汤治疗。加味柴胡温胆汤的主要药物有柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、竹茹、麸炒枳壳、茯苓、炙甘草、白芍、桂枝、醋香附、黑枣、生姜等。方中柴胡合黄芩清解少阳郁热，陈皮合茯苓健脾祛湿，半夏合竹茹、枳壳顺降胃气，桂枝合白芍调和营卫，黑枣合生姜兼顾脾胃，香附疏解三焦气机，炙甘草调和诸药，诸药合用，以达和解少阳，清化痰湿，调和营卫之功。加味柴胡温胆汤治疗失眠的理法特点分析如下：

2.1 内调脾胃以运化水湿 因失眠病位涉及少阳胆与三焦、阳明胃与肠，其基本病机为患者素体脾胃失养，内生水湿痰浊，而“阳明居中，万物所归，无所复传”（《伤寒论·辨阳明病脉证并治》），加之“湿性黏滞”等特点，故此类失眠的治疗周期一般较长（治疗周期多以月计算）。《素问·逆调论》曰：“阳明者，胃脉也；胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”后世医家受此启发，认为“胃不和则卧不安”多因痰湿内聚，胃气不和，故遵《灵枢·邪客》之半夏汤（半夏、秫米、甘澜水）之义多采用燥湿化痰及健脾和胃之法，以恢复中焦脾胃的运化之权。《温病条辨·下焦篇》曰：“温病愈后，嗽稀痰而不咳，彻夜不眠者，半夏汤主之”；并认为“胃居中焦，为阳气下交之道路；中寒饮聚，致令阳气欲下交而无路可循，故不寐也。”失眠患者中，常见痰湿病邪阻结中焦，故治法当运脾祛湿以治其本。从药物组成来看，柴胡温胆汤中含有二陈汤，二陈（半夏、陈皮）主入中焦以化痰湿，竹茹、生姜化痰降胃，枳实破气消积，化痰除痞，颇合半夏秫米汤组方思路，亦契合患者胸膈满闷、脘痞、呃逆等症。

2.2 外和营卫以燮理阴阳 《灵枢·营卫生会篇》中：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”，提示了营卫二气的盛衰对睡眠的影响。对于不寐者，非全部为老年患者，凡气机不利，气血不和，阴阳失调者均可导致营卫二气的不正常输布，从而出现失眠。脾主营，胃主卫，脾胃的运化失常，一者表现为营血卫气生化乏源；二者体现在气机不得升降相因。若痰湿阻遏脾胃，水谷精微不能正常转归，清浊难分，营卫二气运行紊乱，致阳不入阴，阴阳失调，则出现不寐；病情日久致气血生化乏源，故患者次日多表现为精神疲惫，注意力不集中；部分患者还兼见躯体局部畏寒、易发感冒、颈项部拘紧畏风等营卫不和症状。林兴栋教授对失眠患者所处之加味柴胡温胆汤中，以桂枝、白芍等量配伍，遵仲景桂枝汤法，一散一收，一通一补，达到调和营卫作用；同时方中还有不可或缺的两位佐药，即生姜和黑枣。生姜温胃兼止呕降逆，黑枣补脾养血兼入肾经，一定程度上有益肾补血安神之效。对于围绝经期“脏躁”症或兼见尺脉弱的患者，以黑枣代替普通红枣，加入巴戟天、桑寄生等补益肝肾之品，患者服药后睡眠质量可获较大程度的改善。

2.3 中斡少阳以宣通内外 以少阳为枢，加味柴胡温胆汤可外开太阳调营卫，内阖阳明理升降，如此三阳兼顾，表里俱解。少阳应包括手足二经。近代中医实践者临证时多认为柴胡温胆汤功效在于清胆利湿及和胃化痰，然柴胡温胆汤证的病症定位仍离不开手少阳三焦经。结合脏腑气化功能来看，手少阳三焦经为水、火、气机升降出入之道路。少阳枢机不利，首先出现三焦气机不畅，因“三焦者，决渎之官，水道出焉”，气机不利，水液输布障碍，故生痰夹湿。三焦气机不利，在上可见“首如裹”，在中可见脘痞泄泻，在下可见肢重水肿等。痰湿还可阻滞于经脉、筋膜、皮肉之间，临床表现千变万化，前人多按“怪病”从“痰”论治之说。同时，少阳内寄相火，若枢机不利，则气郁化火，胆火内生；与内生痰湿相合，则形成痰热、湿热等证。

梅国强认为柴胡温胆汤证可涉及痰热上扰清窍、痰热上犯心窍、湿热下注、湿热阻滞胆腑、胰腺病从少阳论治、痰热阻于胸膈等六个方面[8]。柴胡温胆汤正是通过疏解三焦的气机来达到治疗目的。方中的柴胡与黄芩疏解少阳郁热，陈皮、竹茹、枳壳清化痰热，半夏、生姜和胃降逆。诚如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中言：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”；又如《温热论》认为：“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹有战汗之门户，转疟之机括也。”两者均说明了三焦在诊治疾病过程中的重要机理，通过“功能三焦”与“部位三焦”的结合论述，反映了三焦作为“孤腑”在水液代谢中的重要作用。林兴栋教授在柴胡温胆汤中又加入香附一味，利用香附之归三焦经，善治气病之特性，增强疏解三焦之力。对于方中提到服药后出现战汗情况，实为正邪相争后正盛邪去的正常现象，临证时不必刻意追求。

3 病案举例

患者翁某，男，28岁，2018年12月7日初诊。主诉：入睡困难1年余，加重3 d。患者自诉因1年前工作强度增大，饮食作息不规律后出现入睡困难，每于凌晨1∶00～2∶00醒来，醒后便辗转反侧难再入睡，3 d前因工作原因出现入睡困难加重，甚者彻夜难眠，需服用安眠药（艾司唑仑1片，每晚睡前服用）方可入睡。患者因担心长期服用安眠药会产生药物依赖性，遂至我院门诊就诊以求中药调治。刻下症见：自诉入睡困难，夜梦多，伴白天注意力不集中，精神疲倦，颈肩部拘紧不适，活动后出汗量增多，纳差，脘腹胀闷不舒，晨起感肢体困重，口干口苦，无嗳气反酸，无头晕头痛；大便偏稀，小便调，舌淡红，苔黄微腻，脉滑。查体各项未见明显异常，SAS粗评分为46，标准分为57（提示轻度焦虑）。处方：法半夏10 g，北柴胡10 g，黄芩10 g，麸炒枳壳10 g，竹茹10 g，茯苓15 g，熟党参20 g，白芍15 g，桂枝15 g，煅龙骨与煅牡蛎各30 g（先煎），浮小麦30 g。上方共5剂，每日1剂，每剂药煎煮两次，每次水煎至200 mL，早晚饭后温服。同时嘱患者尽量于每晚11点之前入睡，保持心情放松。

2018年12月14日二诊。诉服药后觉身体清爽，总睡眠时间约5 h，上述症状悉减，遂守原方7剂，随诊。

2018年12月21日三诊。患者已基本达正常睡眠状态，SAS粗评分为41，标准分为51。现遗留轻微汗出症状，予中成药玉屏风散调服。1个月后电话随访，诉症状未再复发。

按：林兴栋教授认为，患者之失眠辨证属于气郁痰凝证。缘于工作原因，致胆气不舒，加之饮食作息不调伤及脾胃，症状及舌脉俱为佐证，同时患者每于凌晨醒来，亦提示病所与少阳有关（少阳胆经之经气旺于子时）。方中柴胡合黄芩和解少阳郁热，半夏和胃降逆，竹茹清化痰热，枳壳化痰除痞，党参、茯苓益气健脾杜绝生痰生湿之源，白芍合桂枝调和营卫，煅龙骨与牡蛎益阴潜阳，牡蛎还可合浮小麦敛汗固表。

按照上述辨证思路，通过药物加减，柴胡温胆汤还可治疗其他病症：若见头晕、头部昏沉等症，加天麻、川芎、泽泻、白术（泽泻散合半夏白术天麻汤）；若兼偏头痛，加川芎、白芷、郁李仁（散偏汤）；若见胸膈满闷、口干口苦、泛酸嗳气等症，加黄连、海螵蛸、浙贝母（左金丸合乌贝散）；若见四肢末梢麻木、畏寒等肢体症状，加黄芪、桂枝、炮附子、细辛（黄芪桂枝五物汤合麻黄附子细辛汤）；若见异常汗出、手足麻木、心慌心悸、焦虑等躯体症状，加百合、生地黄、黄芪、浮小麦、牡蛎（百合地黄汤合牡蛎散）；若兼见尺脉无力，神疲欲寐等肾阳不足症，加杜仲、桑寄生、巴戟天。

4 小结

柴胡温胆汤乃小柴胡汤与温胆汤组方，亦是经方与时方合用的典型代表，两者合用，扩大了临床适应症。小柴胡汤与温胆汤均可治疗少阳证，然两者侧重点有所不同，由此也可看出“伤寒学派”与“温病学派”对少阳病辨证思路的异同。相同点在于两者均强调了脏腑气化对疾病的影响，在治则上均提出了和解法。不同点在于伤寒学家在病位上多侧重足少阳经，认为少阳内寄相火，为人体气机枢纽，故用药以祛邪、调整气机为主，从而“大气一转，其气乃散”，达到邪去而正安的目的；温病学家通过继承伤寒六经辨证思想，在病位上突出手足同名经对疾病的共同影响，更倡导“三焦辨证”，除了强调“功能三焦”，还提出了“部位三焦”；对于湿浊等邪气，采取多途径化解，如宣上、畅中、渗下或前后分消等，扩大了“和法”的意义。同时，临证时通过询问大便情况，在一定程度上可区分伤寒病与湿温病的区别。诚如叶天士在《温热论》中所述：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”失眠患者临床证型不一，使用柴胡温胆汤时需明确其病位在少阳与阳明，病机为气郁痰凝，病理因素乃痰湿为患。同时临证时若遇其他疾患，只要辨证符合上述条件，亦可投用此方，不必拘泥。