肝脓肿的临床诊治进展

李惠平

滨州市人民医院滨南医院消化内科，山东 滨州 256606

细菌性肝脓肿（PLA）是指人体肝脏遭受化脓性细菌侵入而形成化脓性病灶的一种感染性病症，阿米巴肝脓肿是因溶组织阿米巴浸养体由肠道病变位置经血流流入肝脏，导致肝脏坏死所致。但无论是哪种肝脓肿类型，若不能早期诊断与治疗，可大幅度增加死亡率。当前，临床上细菌性肝脓肿较阿米巴肝脓肿常见，本文就重点探析细菌性肝脓肿的临床诊治进展，并将探讨结果及诊治方法做如下综述。

1 发病原因及高危因素

PLA发病多与胆道感染亦或血行感染有关，而以胆道感染最为常见，如胆道出现梗阻后，胆汁不能有效引流形成胆道高压及胆管内细菌侵染，继而引发PLA。而血行感染是肝外感染经肝动脉与门脉系统抵达肝脏后形成脓肿。而研究者发现肠道定植肺炎克雷伯杆菌和PLA息息相关。

2 病原学

当前PLA致病菌较之前已有较大的改变，既往致病菌多以大肠埃希菌和厌氧菌等为主，近几年大量研究报道指出，PLA致病菌多是肺炎克雷伯杆菌，而后才是大肠埃希菌等。在欧美国家将这种致病菌认为是新型的感染病菌，且好发于年轻男性，大肠埃希菌常见于女性与老年群体，依据肺炎克雷伯杆菌抗原不同，可将其划分为多种基因型，其中以K1型最容易诱发PLA。

3 临床表现

PLA临床表现无特异性，发热、寒战与腹痛是其主要临床表现，部分患者有精神状态变化、全身不适等症状，多见体征为肝区叩痛、右上腹压痛等，同时偶有腹泻、黄疸等表现。因此当患者有发热、右上腹疼痛等需实施腹部超声亦或CI检查，以进一步诊断。如若不能有效确诊，极有可能延缓肝脓肿诊断，造成上述现象原因多与下面几点有关：①脓肿早期体积较小亦或脓肿位置过深未涉及肝包膜；②为控制病情进展，过早使用抗生素；③因患者年龄胶较大，其身体敏感性下降，对身体发出的危险信号不能准确、快速反映；④并发多种腹部疾病，无法对其加以判断[1]。

4 影像学检查

超声检查是PLA诊断效果评定的首要检查方式，具有便捷、实用性高以及级直面观察等优势，对二维超声诊断不确定者可行超声造影检查，能有效提高PLA诊断率。超声检查中可见每时相均以蜂窝状增强表现呈现，具体体现在动脉期从四周逐渐加强，门脉期表现为不同程度加强，延迟期时以低增强呈现。

PLA行CT检查时可见“环靶征”，表现为单环、双环及三环。具体表现，若脓肿周边水肿不显著可以单环表现，若脓肿周边水肿明显，可以双环表现。若除水肿明显外，脓肿壁仍有两层，可以三环表现。

5 肝脓肿诊治方法

5.1 使用抗生素予以治疗 单一使用抗生素治疗仅适用于肝脓肿直径低于3cm的患者，通过静脉、口服给药均能实现抗菌诊治效果。明确病原学前，尽早采取抗生素治疗可促使未液化肝脓肿得以有效控制，对疾病转归有深远意义。针对成熟肝脓肿，即便抗生素无法抵达脓腔，但其依旧是主要的辅助诊治手段。目前多采用第三代头孢菌素结合甲硝唑实施治疗，于后期抗感染诊疗中需依靠药敏结果改变给药方式，此时可依据PCT与CRP指标评价诊治效果。对于糖尿病并发肝脓肿者可取喹诺酮类药物实施治疗，如果疾病长时间未有改善，可在早期使用碳青酶烯一类的抗生素，可有显著改善预后的效果。

5.2 手术诊治 局部肝脏切除术与开腹肝脓肿引流术为以往临床常见手术方法。后者适应证：通过药物诊治与影像学介入诊治后患者病况无显著变化；脓肿有高度破溃嫌疑，亦或脓肿破溃后形成胸膜炎与腹膜炎；合并其他胆道病症并且需要进行手术医治；多发性肝脓肿，如果手术过程中脓腔过大，可用大网膜将脓腔完全填塞，以消除死腔，降低感染；肝脓肿位置极为特殊，且牵涉多个血管。前者适应证：复发性肝脓肿；肝脓肿有恶性病变可能；由肝内胆管结石所诱发的肝脓肿，治愈率极低。相比于传统手术，腹腔镜手术手术时间与住院天数及出血量均有显著优势，且患者预后较好[2]。

5.3 最新介入治疗 DeJongKP首次提出针对尚未液化完全且采取经皮肝穿刺引领诊治效果不佳者，应行经皮脉冲灌洗治疗。该方法是利用脉冲水流震荡作用“分解”尚未液化的病变组织，需要注意的是在加压冲洗过程中要重视持续性负压吸引，以免造成菌血症。

射频消融治疗：使用喉罩亦或气管插管方法，同时予以患者全麻，降低躯体疼痛，有利于控制呼吸，促使病灶定位及穿刺时呼吸频率与深度为同一状态，并且保证于呼吸暂停下完成穿刺，提升穿刺精准性。随后结合病灶大小、数目及邻近组织关系，科学选择射频消融诊治途径，基于腹腔镜超声指引下又或是CT引导下实施治疗，术后实时监测患者血压及血氧饱和度等指标变化[3]。

总而言之，近几年PLA致病原因及诊断方式和治疗方法均有较大变化，PLA多因血行受染及胆道受染所致。临床诊治应从症状体征、致病菌及脓肿数量、性状及液化程度等方面实施分析，选择最为科学与适宜的诊治方法。但就现阶段来看，细菌性肝脓肿多向感染是否与单一感染比较风险有无增加嫌疑均未得出确切结论，所以临床仍需经过大量研究以证明上述问题，为肝脓肿相关性疾病治疗奠定理论基础。