中医辨证论治新型冠状病毒肺炎验案1 则

魏玉凤 陈世囝 余尚贞 李影捷

暨南大学医学院附属江门市五邑中医院，广东 江门529000

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，corona virus disease 2019，COVID-19）属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，中医根据病情、当地气候特点以及不同体质等进行辨证论治。本文对我院收治的首例确诊新冠肺炎（普通型）患者运用中医辨证论治，获得良效。

1 病案

吴某，女，44 岁，因“发热3h”于2020 年2 月5 日23：29 入院。发病节气：立春。患者于3h 前无明显诱因出现发热，稍疲乏，偶咳嗽、咳少许白黏痰，余无不适，由发热门诊以“发热查因”收入暨南大学医学院附属江门市五邑中医院感染科隔离病房。患者丈夫、女儿、丈夫的哥哥为新冠肺炎确诊病例，其为密切接触者。入院症见：患者神清，精神一般，稍疲乏，困倦感，低热，T 37.8℃，偶咳嗽、咳少许白黏痰，口苦，心情压抑，余无不适，纳差，眠可，二便正常。舌暗红，苔薄黄，舌质软，脉弦滑。

入院后完善相关检查：2020 年2 月6 日江门市疾控中心查咽拭子新型冠状病毒阳性；CPR、PCT 正常；血常规：WBC 5.86×109/L、GRA% 65.9、LYM% 25.2；CT示：1.左肺下叶、左肺上叶下舌段多发炎症，结合临床，建议复查；2.右肺中叶内侧段少许慢性炎症。2 月17日复查CT 示：双肺炎症渗出病变较前明显吸收（吸收超过50%）。西医诊断：新冠肺炎；中医诊断：疫病，邪袭肺卫。2020 年2 月6 日至18 日：抗病毒治疗，重组人干扰素α-1b 0.5mL（50μg UF bid）；洛匹那韦利托那韦片（AbbVie Deutschland GmbH&Co.KG，200mg/50mg）2片，Bid nc po。

2020 年2 月6 日一诊，症见发热，乏力，偶咳嗽、咯少量白黏痰，口苦，心情压抑，纳差，眠可，二便正常，舌暗红，苔薄黄，舌质软，脉弦滑；诊断：疫病，邪袭肺卫；治法：疏风清热；方药：正阳汤加味，组方：玄参10g、旋覆花10g、川芎8g、当归8g、白薇10g、白芍15g、桑白皮30g、生姜15g、太子参30g、姜半夏15g，日一剂，水煎服，饭后服。

2020 年2 月7 日，症见乏力好转，间有发热，偶咳嗽、咯少量白黏痰，口苦减轻，心情改善，纳呆，眠可、小便调，偶有大便溏，舌暗红，苔薄黄，脉弦滑；诊断：疫病，邪袭肺卫；治法：疏风清热，兼以健脾温中；方药：正阳汤加味，组方：旋覆花10g、川芎8g、当归8g、白薇10g、白芍15g、桑白皮30g、生姜15g、太子参30g、姜半夏15g、炮姜10g，去玄参，加炮姜，增强健脾温中作用，每日一剂，水煎服，饭后服，2 剂。

按：中医学整体思想是“天人相应”，《内经》对病因的认识是天、人、邪三虚致病，临床上应辨天（五运六气）、辨人（体质），辨病证三方结合。《素问六节藏象论》说“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也”。故临证做到“必先岁气，无伐天和”，要抓住运气病机。2019 年己亥年土运不足，2020 年庚子年金运太过，本医案发生于己亥年终之气及庚子年一之气气交之际，属瘟疫戾气，易出现湿燥相兼的病机特点，结合五运六气特点，2020 年主气是厥阴风木、客气是太阳寒水，厥阴风木太过、土运不足、金运太过，金乘木虚而克之。故在一诊时，方选用陈无择三因司天方正阳汤。正阳汤取自《三因司天方》，由当归、川芎、元参、旋覆花、白薇、白芍、桑白皮、甘草、生姜组成，清代名医缪问解此方曰：“夫热为火性，寒属金体，用药之权，当辛温以和其寒，酸苦以泄其热，不致偏寒偏热，斯为得耳；君当归，味苦气温，可升可降，止诸血之忘行，除咳定痛，以补少阴之阴；川芎味辛气温，主一切血，治风痰饮发有神功；元参味苦，色走肾，而味入心，偕旋覆之咸能软坚、白薇之咸以泄热者，合《内经》咸以调其上之法也；白芍酸苦微寒，主邪气而除血痹，偕桑白皮之泻肺火而散瘀血者，合《内经》酸以安其下之义也；诸药既有维持上下之功，复加甘草、生姜一和一散，上热下清之疾胥除矣。”结合患者伴咳嗽、少量白痰加入法半夏化痰祛浊止咳，减去甘草防甘甜生痰。二诊时患者大便偶溏，考虑素体中焦虚寒，故前方基础上减去玄参，合用理中汤加减，白术、炮姜以健脾温中。

2020 年2 月9 日三诊，症见精神可，两日暂无发热，无咳嗽咳痰，食欲好转，昨日无大便，但今早解中量稀烂便，舌暗红，苔薄白，脉弦。诊断：疫病，正气虚弱、邪袭肺卫；治法：益气解表、疏风祛湿；方药：人参败毒散加味，组方：太子参30g、茯苓30g、川芎15g、前胡15g、北柴胡30g、枳壳15g、桔梗15g、黄芩15g、姜半夏15g、姜黄连5g、鸡内金20g、人参（片）10g，日一剂，水煎服，饭后服，1 剂。

2020 年2 月10 日四诊，症见精神可，下午间有发热，自觉手足冷感，仍解中量黄烂便，舌暗红，苔薄白，脉沉。诊断：疫病，阳虚邪袭肺卫；治法：益气解表、回阳救逆；方药：人参败毒散合四逆汤加味，组方：太子参30g、黄芩15g、枳壳15g、炮姜15g、桔梗15g、淡附片15g、炙甘草15g、茯苓50g、姜半夏15g、川芎15g、姜黄连6g、前胡15g、鸡内金20g、北柴胡40g、人参（片）15g，日一剂，水煎服，饭后服，2 剂。

按：本医案经一、二诊正阳汤加味治疗后发热、咳嗽、咯痰、口苦、纳差等缓解，目前出现便溏，结合患者素体肺脾气虚，三诊时治以扶正祛邪，故选用人参败毒散加味。人参败毒散意在扶正祛邪之中，挽少阳不伸之气，用半表半里之法，逆太阳下陷之势，使邪气从表而解，表解而利自止。本医案中加入半夏、黄连、黄芩以辛开苦降（苦寒降泄除热、辛温开结散寒），合人参甘温益气补虚以“寒热并用，补泻兼施”，亦取半夏泻心汤之妙；另外鸡内金健脾、开胃消食。

患者四诊时出现复热、手足冷感、腹泻诸症考虑合并阳虚，方药遂于前方人参败毒散加味合用四逆汤。四逆汤方中附子辛甘大热，走而不守，能温肾壮阳以袪寒救逆，并能通行十二经，振奋一身之阳，生用则逐阴回阳之功更捷；干姜辛温，守而不救逆，并能通行十二经，振奋一身之阳，与附子相配，可增强回阳之功；甘草甘缓，和中缓急，温养阳气，并能缓和姜附燥热之性；三药合用，功专效宏，回阳救逆。

2020 年2 月12 日五诊，症见间有发热，无手足冷感、腹泻等，舌暗红，苔薄白，脉滑。诊断：疫病，湿阻郁热；治法：清热利湿、和解少阳；方药：三仁汤合小柴胡汤加减，组方：太子参20g、茯苓30g、白术15g、苦杏仁10g、广藿香12g、厚朴10g、姜半夏15g、豆蔻10g、薏苡仁20g、北柴胡30g、黄芩10g、建曲15g、滑石15g、干姜6g、炙甘草6g，日一剂，水煎服，饭后服，1 剂。

按：本医案经三、四诊人参败毒散加味治疗后仍间有低热，其余诸症消失，热邪循经入里至半表半里之少阳经，结合体内阳虚生湿之湿邪，故目前病机为湿阻郁热，方药选用三仁汤合小柴胡汤加减以清热利湿、和解少阳。方中“杏仁、蔻仁、苡仁”三仁合用，“宣上、畅中、渗下”三焦分消；滑石利湿清热；半夏、厚朴行气化湿；藿香祛在表之湿，使被遏之卫阳透达；白术、茯苓健脾化湿；干姜、甘草、太子参、白术四味亦组成理中汤温中健脾行气；神曲健脾；柴胡、黄芩和解少阳郁热，太子参、甘草、生姜固护脾胃。

2020 年2 月13 日六诊，症见诸症皆除；诊断：疫病，余邪（湿、燥）未清；治法：利湿润燥；方药：国家推荐方“清肺排毒汤”［2］加减；方药：炙甘草6、苦杏仁9g、桂枝6g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、北柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、山药12g、陈皮6g、广藿香9g、枳实6g、桑白皮15g、地骨皮15g、厚朴9g，日一剂，水煎服，饭后服，6 剂。

2020 年2 月19 日，患者无发热（6 天），2020 年2 月15 日、2020 年2 月16 日连续两次复查新型冠状病毒核酸阴性，2020 年2 月17 日CT 示：双肺渗出性病变明显好转（吸收超过50%）。符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版修正版）》临床治愈标准，出院。

2 小结

通过对本例疫病的临床诊治经验分享，中医药治疫临证可借鉴四点：一是中医药治疫重在防控疫情早期、阻止疫情演变重症，关键在于早期介入，即“治疫宜早”，使邪毒消于未盛之时，及早辨治；二是要抓准病机，精准辨治；三是密观用药疗效与用药反应，随症辨治；三是治疫需相因制宜，如“因时”“必先岁气，无伐天和”，结合五运六气学说，抓住运气病机，灵活辨治。