妊娠合并卵巢无性细胞瘤一例并文献复习

楚 琪，郑连文，张文颖，徐 影

卵巢无性细胞瘤是一种最常见的恶性原始生殖细胞肿瘤，约占所有卵巢恶性肿瘤的2%[1]。其由未分化的生殖细胞和较大的囊泡细胞组成，其间有少量的纤维间质。妊娠期合并卵巢无性细胞瘤在临床上更为罕见，在妊娠早期多无症状，随着孕周增加，可表现出腹痛、腹胀、肿块增大等临床症状[2]。本文分析1例妊娠合并卵巢无性细胞瘤患者并对其进行文献复习，为临床处理妊娠合并卵巢无性细胞瘤的病例积累一定经验。

1 病例资料

患者 女，25岁，因停经38+4周，下腹痛及呕吐7 h，于2019年5月8日入院。该孕妇存在一定程度的遗传性智力发育障碍，入院后查体不配合，无完整语言表达能力。经陪同家属阐述该孕妇停经约12周于当地医院行妇产科超声提示妊娠状态，同时超声提示盆腔内较大肿物（报告单未见，肿物大小及性质不详）；孕期复查产科超声见盆腔肿物渐进性增大，未行任何治疗，孕期未行系统产前检查。患者入院前下腹疼痛难以耐受，同时出现严重恶心、呕吐情况，遂急诊就诊于吉林大学第二医院（我院）。体检妇产科超声提示：宫内单活胎，胎儿脐带绕颈1周，子宫后方见23.0 cm×12.5 cm低回声，建议住院。门诊经查以“1胎0产，孕38+4周待产，妊娠合并盆腔肿物”收入院。由于孕妇严重腹痛，胎心监护无变异，遂急诊行剖宫产术。以头位娩出一女性活婴，迅速断脐交台下处置。新生儿体质量2 540 g，新生儿出生后1 min Apgar评分9分，出生后5 min Apgar评分10分。再次探查腹腔，见子宫右侧壁及后方巨大实质性包块，肿物与子宫右侧壁分界不清，大小约30 cm×20 cm×20 cm，质地糟脆，血供丰富，呈灰白色，表面可见破裂痕迹；左侧输卵管及卵巢未及明显异常，右侧附件区受肿物影响，解剖结构不清，无法探及右侧卵巢及输卵管组织。于肿物破裂处取少许组织送病理。徒手分离肿物，将右侧输卵管卵巢连同肿物切除，经家属过目送术中快速病理。术中冰冻切片病理回报：（右侧附件区）恶性肿瘤，形态考虑为无性细胞瘤，待石蜡切片及免疫组织化学（免疫组化）染色进一步确定。应家属强烈要求，取左侧卵巢部分组织楔形活检，将切除卵巢组织经家属过目后送术中快速病理，术中病理回报：（左侧卵巢活检）未见肿瘤，局部见陈旧性出血，间质伴纤维化。术中与患者家属沟通后，考虑患者年轻有生育要求，患者家属要求保留子宫及左侧附件，行盆腔淋巴结清扫术+右侧输卵管切除术+右侧卵巢切除术+大网膜切除术+阑尾切除术，术中经过顺利，麻醉满意，术后患者安返病房。

术后病理回报（见图1，见后插二）：（右侧附件区）结合形态学特征及免疫组化染色结果符合无性细胞瘤，（右侧）输卵管未见肿瘤，（左侧卵巢活检）未见肿瘤，局部见陈旧性出血，间质伴纤维化。阑尾及大网膜均未见肿瘤，左闭孔（0/7）、右闭孔（0/11）、左髂内（0/3）、右髂内（0/4）、左髂外（0/6）、右髂外（0/5）、左髂总（0/2）、右髂总（0/2）、左腹股沟深（0/3）淋巴结均未见肿瘤转移。术后建议患者行化疗以进一步治疗，患者及家属因个人原因放弃化疗。

2 讨论

2.1 卵巢无性细胞瘤的特点卵巢无性细胞瘤约占所有卵巢恶性肿瘤的2%，占卵巢恶性生殖细胞瘤的33%[3]。该病多发生于青春期及生育期女性，并且生长极为迅速。由未分化的生殖细胞和较大的囊泡细胞组成，其间有少量的纤维间质。其形态特征是粗大的、类似于褐色、分叶状、坚实的团块，常发生于单侧[4]。妊娠合并卵巢无性细胞瘤在临床上更为罕见，在妊娠早期多无症状，随着孕周增加，可表现出腹痛、腹胀、肿块增大等临床症状。大多数妊娠期卵巢无性细胞瘤是单侧的，双侧无性细胞瘤在孕妇中的发生率仅约12%～20%。

2.2 妊娠合并卵巢无性细胞瘤的检测与诊断由于孕期子宫的增大，妊娠期卵巢肿瘤的检测具有一定困难。随着超声在产前检查中的应用越来越多，卵巢无性细胞瘤的检出率逐渐增高。若年龄在20～30岁的女性行超声检查时发现一个高度血管化、大的、实性、分叶状附件肿块，内部回声不规则，应警惕卵巢无性细胞瘤的可能性。但超声检查对卵巢无性细胞瘤的术前诊断率仅为59%[5]。可行盆腔磁共振成像（MRI）进一步检查以明确妊娠期卵巢恶性肿瘤的诊断，这为超声检查不足以评估卵巢恶性肿瘤提供辅助诊断。在MRI中，卵巢肿瘤通常被描述为一个多分叶的实体肿块，小叶被纤维血管间隔分开[6]。另外，肿瘤标志物也可以辅助诊断。然而，由于妊娠期生理变化导致的结果差异较大，特异性较差，因此在妊娠期应谨慎看待肿瘤标志物的价值。妊娠期卵巢生殖细胞肿瘤常出现甲胎蛋白（AFP）和乳酸脱氢酶（LDH）异常。此外，LDH被证明是预测无性细胞瘤对化疗反应的可靠的肿瘤标志物。因此，在无性细胞瘤患者中，LDH可能比其他肿瘤标志物的敏感性更高[5]。

2.3 妊娠合并卵巢无性细胞瘤的并发症卵巢无性细胞瘤会影响受孕，如果妊娠，则会对胎儿和母体带来一定风险，例如妊娠中期的肿瘤扭转、肿瘤嵌顿以及肿瘤破裂等。因此，无论妊娠时间长短，在妊娠期或分娩期发生扭转、嵌顿、破裂和出血的风险都会增加。宫内生长受限是妊娠合并卵巢无性细胞瘤最常见的并发症，其他不良妊娠结局包括选择性终止妊娠、胎死宫内、异位妊娠和自然流产等[7]。

2.4 妊娠合并卵巢无性细胞瘤的治疗妊娠期卵巢癌的治疗是复杂的，需要考虑母亲、胎儿和恶性肿瘤三方面的利害关系，必须同时兼顾。因此，每个病例的治疗应根据个人情况而定，需考虑到患者的年龄、胎次、目前怀孕的愿望、未来的生育能力、肿瘤的阶段和妊娠时间等。

2.4.1 手术治疗 在妊娠中期行手术治疗可维持妊娠，此时子宫的大小尚有一定程度的盆腔操作空间，可降低流产的风险。已有研究报道对妊娠期附件肿块进行手术的安全可行性[8]。然而，妊娠早期的外科干预仍然存在争议。虽然有几项研究报道了妊娠早期手术的安全性，但一些研究者发现，在妊娠早期接受手术的女性中，流产和神经管缺陷的发生率增加[9]。对于手术方式，研究发现妊娠状态下腹腔镜手术与开腹手术相比，有缩短住院时间、减少住院次数、降低手术术后并发症等优点[10]。而在术后自然流产、阴道出血、胎死宫内、先天性畸形、新生儿死亡等方面，二者无明显差异。

该例患者入院时妊娠伴有严重腹痛及恶心呕吐。行胎心监测无变异，鉴于母儿情况决定终止妊娠。在手术方案选择上基于几点考虑。其一，患者为生育期女性，即使其存在家族遗传性智力发育障碍，从优生优育角度不建议其今后继续生育，但智力障碍者仍有自主决定生育的权利，若行切除子宫+双附件切除，无论从道德还是伦理角度，都是不正当且不人道的。其二，术中行左侧卵巢活检，病理回报未见肿瘤。其三，术中全面探查盆腔及腹腔无明显转移灶。综合考虑并尊重患者家属意见，遂行右侧输卵管切除术+右侧卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术+阑尾切除术。

2.4.2 化疗 除手术治疗外，有些患者也可妊娠期间进行化疗。当出现腹水迅速增加、肿瘤体积较大、肿瘤晚期、上皮细胞和生殖细胞混合瘤时可考虑行化学药物治疗。研究发现，在妊娠的前3个月进行化疗会增加自然流产、胎儿死亡和严重畸形的风险。最近的资料支持，在妊娠的前3个月进行化疗与出生缺陷发生率的增加无相关性[11]。妊娠中期和晚期化疗后主要的并发症是胎儿宫内生长受限和低出生体质量，其次是早产、胎儿毒性（如暂时性骨髓抑制、耳毒性）、胎儿和新生儿死亡。因此，必须权衡对胎儿的风险与延迟治疗对产妇生存的影响。本例患者在行手术治疗后，建议其进一步行化疗，患者因个人原因拒绝行化疗以进一步治疗。

妊娠合并卵巢无性细胞瘤在临床中较为罕见，本文对此病例进行描述并对相关文献加以复习，使临床医生提高对妊娠期女性合并卵巢无性细胞瘤的认识，为临床中相关病例的诊治提供一定建议。