锁定钢板与髓内钉治疗肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折的临床比较分析
2020-03-03陈忠益黄建军曾国庆
陈忠益，黄建军，曾国庆
厦门市海沧医院骨科，福建厦门 361026
肱骨近端骨折是临床非常常见的成人骨折类型，发生率在人体总骨折发生率中占4%～5%，而在肱骨骨折总发生率中则占到了45%，是对成人骨骼健康造成危害的主要原因。当前临床针对肱骨近端骨折，以保守与手术治疗两种方案为主，但如果患者的骨折存在明显移位或者粉碎性骨折，则会增加治疗的难度，预后效果难以达到预期[1]。基于此，该文选取了2016年5月—2019年5月期间该院接收的肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折患者60例，对比了患者采用锁定钢板和髓内钉治疗的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选入该院接收并开展手术治疗的肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折患者60例，先随机抽取出30例设为对照组，开展锁定钢板治疗，余下30例设为观察组，给予髓内钉治疗。对照组：男18例，女12例；年龄最小22岁，最大70岁，年龄均值（55.09±8.24）岁；病程4 h～14 d，病程均值（5.89±2.87）d；骨折部位：16例左侧，14例右侧，其中有4例患者合并肩关节脱位；Neer分型[2]：19例为Ⅲ部分骨折，11例为Ⅳ部分骨折；骨折原因：9例摔伤，11例高处坠落伤，10例为交通事故伤。观察组：男19例，女11例；年龄最小23岁，最大71岁，年龄均值（56.14±9.01）岁；病程5 h～15 d，病程均值（7.21±3.39）d；骨折部位：13例左侧，17例右侧，其中有6例患者合并肩关节脱位；Neer分型：20例为Ⅲ部分骨折，10例为Ⅳ部分骨折；骨折原因：10例摔伤，7例高处坠落伤，13例为交通事故伤。
纳入标准：患者均经临床确诊为Neer-Ⅲ、Ⅳ部分肱骨近端骨折；骨折移位超过1 cm，成角高于45°；患者及（或）家属均同意研究。排除标准：未出现移位或是稳定型肱骨近端骨折者；患侧肩关节周边感染者；开放性或是病理性骨折者；肱骨近端骨折合并不可修复肩袖撕裂者。研究在通过该院伦理委员会同意后开展，对比两组入选者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1对照组 麻醉方式可选择全麻亦或高位臂丛神经阻滞麻醉，取患者沙滩椅体位或是平卧体位，适当垫高患肩，以其胸大肌三角肌的间隙作为入路，做好头静脉保护措施之后，联合胸大肌一起往内部牵拉，三角肌则往外牵拉，使得肱骨近端充暴露，查看肩袖有无破裂，如有必要，沿着锁骨下缘处将部分三角肌切断，并翻转向下，使肱骨头充分露出，找出大小结节与肱二头肌长头腱，去除骨折周边的血肿及已经坏死的软组织，注意保留局部碎骨块，如果患者骨质缺损严重，则以自体髂骨进行植骨；骨折块全部复位之后，使用克氏针进行临时性固定，于C型臂透视下检查骨折端复位情况，确认复位满意后，取解剖型锁定钢板放置在大结节顶点下缘的0.5 cm、结节间沟后的1 cm位置，顺着导向孔置入螺钉，于近端拧入5～7枚锁定螺钉，骨折远端拧入3～4枚锁定螺钉固定，若患者合并有肩袖或关节囊损伤，则采用爱惜邦不吸收线进行缝合固定于锁定钢板上，冲洗手术切口，放置负压引流装置，逐层缝合关闭切口。
1.2.2观察组 对患者实施全麻或是高位臂丛神经阻滞麻醉，取沙滩椅体位，垫高患肩，于肩峰前外侧处做纵向切口，切开肩峰下滑囊，以纵向方式劈开肩袖，做好肩袖保护后，让肱骨头充分显露，于C型臂引导下开展手法与克氏针撬拨复位，若复位难度大，可采取有限切开的方式辅助复位，进针点选于结节间沟后方处肱骨头与大结节交界处，将适宜的髓内钉置入，并确保尾端完全没入到骨质内，以透视确保位置准确后，进行远端锁定，近端依据骨折端是否出现缩短或分离移位进行髓内钉的位置调整，效果理想后，将近端锁钉拧入，然后装置尾帽，确保没入到肱骨软骨下方3 mm，完成后进行肩袖缝合修复，最后缝合并包扎创口。
1.3 观察指标
详细记录两组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、颈干角以及切口大小。
术后1、3、6个月评定患者采用肩关节功能评分量表（NEER）[3]评定患者的肩关节功能，项目包括关节外旋、内旋、外展以及前屈等活动程度，最高分100分，得分越高表明患者的肩关节功能恢复程度越好。
详细记录两组患者手术后的并发症发生率。
1.4 统计方法
采用SPSS 22.0统计学软件处理所得数据，计量资料的表达方式为（±s），组间差异行t检验；计数资料的表达方式为[n（%）]，组间差异行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 比较两组的临床指标
观察组与对照组对比治疗后的颈干角与骨折愈合时间，差异无统计学意义（P>0.05）；但对比手术时间、术中出血量以及切口大小后发现，观察组各项指标更优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 比较两组术后不同时间的肩关节neer评分
观察组要术后1、3、6个月评定的Neer评分相较于对照组均显著更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表1 两组患者临床指标对比（±s）
表1 两组患者临床指标对比（±s）
对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值组别90.21±9.57 58.55±11.98 14.600＜0.001手术时间（min）316.22±64.31 231.39±70.01 6.310＜0.001术中出血量（mL）13.12±1.79 12.51±3.18 1.182 0.240骨折愈合时间（周）130.11±7.41 131.34±7.29 0.837 0.405 12.05±2.11 5.09±1.03 16.236＜0.001颈干角（°） 切口大小（cm）
表2 两组术后不同时间肩关节Neer评分对比[（±s），分]
表2 两组术后不同时间肩关节Neer评分对比[（±s），分]
对照组(n=30）观察组(n=30）t值P值组别35.54±2.51 37.93±3.28 3.169 0.002 1个月38.61±4.19 41.33±3.79 3.404 0.001 60.12±3.09 64.19±3.25 6.418<0.001 3个月 6个月
2.4 比较两组的术后并发症
术后，两组在并发症发生率方面对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3 两组患者术后并发症发生率对比
3 讨论
肱骨近端是一个解剖结构非常复杂的关节，其结构组成包括了解剖颈、外科颈、肱骨头、大小结节以及结节间沟等等，是肩关节众多韧带的附着点，因此，多部分骨折发生极容易出现骨折移位的情况，对患者的关节功能恢造成不良影响[2]。当前，临床上针对复杂性肱骨近端多部分骨折患者主要保守治疗与手术治疗为主，但随着内固定材料和技术的不断发展与进步，肱骨近端T型钢板、肱骨髓内钉、解剖型锁定钢板以及人工肱骨头置换等手方案逐步运用于临床，让肱骨近端骨折有更多的手术方案可选择，患者的临床预后也有了大幅度的改善[3]。
锁定钢板内固定是当临床治疗肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折最常用的一种手术方案，疗效与常规的加压钢板比较更优，但这种手术治疗切口较大，加上手术中需要对患者的软组织进行反复牵拉，容易引发术后并发症，对于患者关节功能恢复产生不良影响；而髓内钉内固定手术的切口则相对较小，而且手术中相关操作对患者的软组织保护度较好，不易损伤患者的软组织，不仅可以减少术后并发症的发生，而且更有于患者肩关节功能的恢复，让患者更快恢复健康[4-5]。
在此次研究中，观察组治疗后的颈干角与骨折愈合时间与对照组对比相似（P>0.05）；但观察组患者的手术时间(58.55±11.98)min、术中出血量（231.39±70.01）mL以及切口大小（5.09±1.03）cm更优于对照组的（90.21±9.57）min、（316.22±64.31）mL以及（12.05±2.11）cm（P＜0.05），这一研究结果与沈晖扬[6]给出的研究结果，B组患者的手术时间 (55.14±10.26)min、术中出血量（229.15±69.54）mL以及切口大小（5.01±1.12）cm更优于A组的 （91.15±9.50）min、（315.13±63.22）mL以 及（12.11±2.03）cm（P＜0.05），结论基本一致，提示与锁定钢板相比，髓内钉用于NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折都可以取得良好的治疗疗效，帮助患者更快愈合骨折，但髓内钉治疗所花费的手术时间更短，手术切口也更小，对患者机体创伤更小，可有效减少患者的术中出血量，让患者在术后更快得到恢复[7]。该研究还显示，观察组1、3以及6个月的Neer评分（37.93±3.28）、（41.33±3.79）及（64.19±3.25）分 高 于 对 照 组 的（35.54±2.51）、（38.61±4.19）及（60.12±3.09）分（P＜0.05），这一结果与韩刚[8]给出的研究结果，B组的术后1、3以及6个月的Neer评分（35.54±3.17）、（40.39±3.72）及（63.18±3.21）分高于A组的（34.11±2.01）、（37.04±4.21）及（58.72±3.03）（P＜0.05），基本一致，提示采用髓内钉治疗NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折，更有利于患者的早期肩关节功能恢复，提高患者骨折远端、近端等旋转移位处理效果，进而帮助患者更快恢复关节功能。此外，该研究还显示，观察组术后的并发症发生率与对照组相近（P>0.05），这一结果提示锁定钢板和髓内钉内用于NeerⅢ、Ⅳ部分肱骨近端骨折治疗，手术后均不容易发生相关的并发症，手术安全性均较高。
综上所述，肱骨近端Neer-Ⅲ、Ⅳ部分骨折无论是采用锁定钢板，还是髓内钉治疗临床疗效均比较理想，且安全性相当，但髓内钉的创伤更小，且更有利于患者术后肩关节功能的恢复，建议临床推广。
