妊娠晚期妊娠期高血压疾病孕妇N末端脑钠肽前体影响因素分析

余晨莹，程莱，王志坚

南京医科大学附属江苏盛泽医院妇产科，江苏苏州215228

N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）与妊娠期高血压疾病（hypertensive disordersof pregnancy，HDP）的病情严重程度有着密切的相关性[1]。但当HDP发生时，哪些因素与NT-proBNP具有相关性，此方面的研究较少，该文回顾性分析2017年9月—2019年3月该院就诊分娩的单胎孕晚期HDP 79例孕妇NT-proBNP水平，分析年龄、孕周、身高、体重、体质指数、收缩压、舒张压、血红蛋白、血总蛋白、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、尿素氮、肌酐、尿酸、肌酸激酶与NT-proBNP水平的相关性，并以同期分娩的非HDP 342例孕妇作为对照组，发现两组人群NT-proBNP影响因素的差异性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方法选择该院就诊分娩的孕晚期HDP（妊娠期高血压和子痫前期）孕妇79例作为研究组，同时选取同期非HDP孕妇342例作为对照组。妊娠期高血压和子痫前期的诊断标准参照中国《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》[2]。纳入标准：①孕周：34～41+6周；②单胎妊娠；③年龄：18～42岁。排除标准：①有严重的妊娠合并症，如：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入、羊水栓塞等；②严重心、肺、肝、肾或内分泌免疫系统疾病的病史和临床表现；③肿瘤性疾病；④血栓性疾病；⑤不良烟酒嗜好或药物滥用者；⑥双胎或多胎妊娠。研究获得医院伦理委员会批准，研究对象并签署《研究知情同意书》。

1.2 研究方法

1.2.1研究对象一般资料 一般资料的收集，核对年龄和孕周，根据体重和身高，计算体质指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）。研究对象测量血压前，至少安静休息5 min，取坐位、肢体放松，取合适袖带，测量右上肢血压，记录其收缩压（SBP）和舒张压（DBP）。

1.2.2实验室相关指标的检测 空腹抽肘静脉血，检测研究对象血红蛋白（HB）、血总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、尿酸（UA）、肌酸激酶（CK）及NT-proBNP等实验室指标。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，两组间均值比较采用独立样本t检验；使用多元线性回归（逐步法）分析两组孕妇NT-proBNP的影响因素；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的基本情况

两组孕妇年龄、孕周、身高、体重、BMI、SBP、DBP、NT-proBNP、HB、TP、ALB、ALT、AST、ALP、BUN、SCr、UA、CK的基本情况，见表1。其中HDP组的体重（t=2.665，P=0.008）、BMI（t=3.333，P=0.001）、NT-proBNP（t=3.750，P＜0.001）和UA（t=4.639，P＜0.001）均显著高于对照组，而ALB（t=-2.354，P=0.019)和孕周显著低于对照组（t=-4.315，P＜0.001），差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 研究对象的基本情况(±s)

表1 研究对象的基本情况(±s)

年龄（岁）孕周（周）身高（cm）体重（kg）BMI（kg/m2）SBP（mmHg）DBP（mmHg）NT-proBNP（pg/mL）HB（g/L）TP（g/L）ALB（g/L）ALT（U/L）AST（U/L）LDH（U/L）ALP（U/L）BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）UA（μmol/L）CK（U/L）项目27.56±5.79 38.44±1.43 159.59±5.94 75.06±11.31 29.45±4.11 144.62±11.99 95.18±8.62 142.60±187.09 114.29±11.54 59.15±6.32 31.56±3.59 13.41±12.25 18.81±10.23 204.47±50.43 196.47±66.44 2.98±0.97 49.44±9.45 384.61±91.01 96.39±118.20 HDP组（n=79）27.65±4.95 39.13±1.26 160.12±4.90 71.60±10.19 27.91±3.62 114.21±10.64 74.63±8.44 63.15±44.31 115.45±11.47 59.79±5.73 33.37±3.14 10.33±5.85 17.23±6.22 194.19±50.05 181.06±126.25 2.64±2.41 47.48±16.06 334.32±85.85 104.46±121.32对照组（n=342）-0.131-4.315-0.823 2.665 3.333 22.352 19.430 3.750-0.816-0.482-2.354 2.201 1.320 1.643 1.522 1.251 1.045 4.639-0.535 0.896＜0.001 0.411 0.008 0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.415 0.630 0.019 0.061 0.190 0.101 0.129 0.211 0.297＜0.001 0.593 t值 P值

2.2 NT-proBNP相关性的多元线性回归分析

以血NT-proBNP水平作为因变量，以年龄、孕周、身 高、体 重、BMI、SBP、DBP、HB、TP、ALB、ALT、AST、ALP、BUN、SCr、UA、CK作为自变量，使用多元线性回归（逐步法）分析两组孕妇NT-proBNP的影响因素，结果显示：①在HDP组中，年龄、孕周、身高、体重、BMI、TP、ALT、AST、ALP、BUN、SCr、CK是可排除的自变量因素，与血浆NT-proBNP水平无相关性（P>0.05），NT-proBNP仅与DBP、HB、UA相关，由标准化回归系数判断最重要的因素是UA（β=0.325，P=0.002），其次为DBP（β=0.281，P=0.006）和ALB（β=-0.250，P=0.015）；②在对照组中，年龄、孕周、身高、BMI、DBP、TP、ALT、AST、ALP、BUN、SCr、CK是可排除的自变量因素，与血浆NT-proBNP水平无相关性（P>0.05），NT-proBNP仅与体重、HB、UA相关，由标准化回归系数判断最重要的因素是体重（β=-0.230，P＜0.001），其次为HB（β=-0.184，P＜0.001）、UA（β=0.170，P=0.001）。见表2。

表2 血浆NT-proBNP相关影响因素的逐步多元线性回归分析

3 讨论

脑钠肽（BNP）又称B型利钠肽或脑利钠肽，主要由左心室肌细胞合成和分泌。当心脏负荷增加时，储存于心室肌细胞中的BNP前体（proBNP）分泌至血液中，然后被蛋白水解酶裂解为有生物活性的BNP和无活性的NT-proBNP[3]。BNP和NT-proBNP的检测已广泛用于临床心脏功能的评估、确定心衰的存在和严重程度，当血BNP＜100 pg/mL或NT-pro BNP＜300 pg/mL时，基本可排除心力衰竭的存在[4]。BNP和NT-proBNP均来源于proBNP且等摩尔分泌，因此应用两者评价心脏功能的效果是等同的。但与BNP相比，NT-proBNP在体外更为稳定，具有更长的半衰期（120 min vs 20 min），为临床检测带来了便利[5]，故该研究也用检测NT-proBNP对妊娠晚期BNP情况进行研究。

在该研究中，妊娠晚期时，HDP组孕妇的体重、BMI、NT-proBNP和UA均显著高于对照组，而ALB和孕周显著低于对照组。对两组人群进行多元线性回归分析后，进一步发现，非HDP孕妇和HDP孕妇的NTproBNP影响因素有所不同：UA对这两类人群的NTproBNP都具有影响性，且UA是HDP孕妇NT-proBNP最重要的影响因素，此外DBP和ALB对HDP孕妇NT-proBNP也具有一定的影响性；但血红蛋白和体重是非HDP孕妇NT-proBNP特有的影响因素。

在非妊娠人群的心衰患者中，血红蛋白水平与BNP呈负相关性[6]，可能的原因是血红蛋白降低，减少了血液的携氧能力，心肌肥大和心脏做功增加，从而导致BNP分泌增多。肥胖人群的血浆BNP水平低于非肥胖人群，肥胖引起BNP水平降低的可能原因[7]：①脂肪组织中BNP清除受体较多，BNP清除率加快；②肥胖者肾小球滤过率增加，BNP经肾脏排出增高。在妊娠人群中，目前缺乏血红蛋白与BNP相关性的研究，孕期体重与BNP的相关研究也较少，一些研究认为BNP与孕前体重、孕期体重呈负相关性[8]，但与孕期增高无相关性[9]。在该研究中，证实妊娠晚期的非HDP孕妇中，NTproBNP与血红蛋白、孕晚期体重呈负相关性，说明在建立孕期NT-proBNP正常参考值范围时，应该将孕期体重和血红蛋白水平对NT-proBNP的影响考虑其中，以避免对心功能不全的误诊和漏诊。

UA是嘌呤的代谢物，绝大多数来源于体内代谢，少部分来源于食物摄入。UA在心衰的患者中升高，和心功能状况密切相关[10]，UA与NT-proBNP呈正相关性[11]。妊娠后，胎儿代谢物经母体排泄，以及妊娠中后期基础代谢率和循环血容量增加，心脏负荷加大，也使得孕妇UA随孕期逐渐升高[12]。HDP孕妇血UA水平随HDP严重程度增加而升高[13]，高UA水平的HDP孕妇发生不良妊娠结局的风险更高[14]，故相关临床指南指出动态监测血UA水平对HDP的病情判断具有一定的帮助[15]。与此同时，当发生HDP时，NT-proBNP水平也明显升高，且也与HDP的严重程度和不良妊娠结局相关[1,16-19]。在该研究中，与对照组相比较，HDP孕妇血UA和NTproBNP水平显著升高，并且发现血UA与NT-proBNP呈正相关性，UA是HDP孕妇NT-proBNP最重要的影响因素，因此在妊娠期发现UA水平异常升高时，勿忽视对孕妇心脏功能的评估。

DBP是指心室舒张末期动脉血压达最低值时的血压，舒张压的影响因素有外周血管阻力及动脉壁的弹性等，但DBP的高低主要取决于外周血管阻力的大小。外周血管阻力增加时，心舒张期内血液外流的速度减慢，DBP升高。在非妊娠人群中，高血压病患者动脉顺应性下降导致左心室后负荷的增加，舒张期高血压较收缩期高血压产生的BNP更高[20]。HDP的基本病理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损失[21]，HDP越严重，全身小动脉损害也越严重，则DBP越高。因此研究认为，DBP与HDP的发生、严重程度[22]和相关并发症如眼底病变[23]、胎儿宫内生长受限[24]、肾功能损伤[25]等具有明显的相关性。在该研究中，发现在HDP时，DBP和NTproBNP存在显著正相关性，说明DBP的持续升高，会显著增加心脏负荷和容易导致心功能不全，在对HDP孕妇的治疗过程中，应重视DBP的控制情况。

ALB主要由肝细胞合成，具有维持血浆胶体渗透压、营养、抗休克等一系列生理作用。HDP患者肾小球毛细血管痉挛，血管内皮细胞受损，血管壁通透性增高，出现蛋白尿和低蛋白血症。血清ALB含量降低导致血浆胶体渗透压下降，水分和部分营养物质会渗透至血管外，引起组织水肿，增加机体的心输出量，从而刺激心肌细胞BNP的合成与分泌。相关研究[26]表明血清ALB的水平与HDP的严重程度具有一定的相关性，血清ALB水平在HDP中排序为：重度子痫前期组[（30.05±2.36）g/L]＜子痫前期组[（35.38±2.97）g/L]＜妊娠期高血压组[（40.94±3.03）g/L]，血浆ALB水平的差异可作为鉴别子痫前期和子痫的潜在生物标志物[27]。在该研究中，HDP组[（31.56±3.59）g/L]血清ALB水平显著低于对照组[（33.37±3.14）g/L]，且ALB与NT-proBNP呈负相关性（β=-0.250，P=0.015），因此在HDP时，若出现明显的低蛋白血症，也应该同时重视对患者心脏功能的评估。

综上所述，该研究通过多元线性回归分析发现，在妊娠期高血压疾病时，血尿酸升高、舒张压增高、血清白蛋白降低与血NT-proBNP升高具有显著的相关性，当发生妊娠期高血压疾病时，在对孕妇进行心脏功能评估时，应将上述因素考虑其中。