eCASH方案用于ICU高谵妄风险患者的随机对照研究

尹卓伟

江阴市人民医院重症医学科，江苏江阴 214400

谵妄是ICU常见急性神经功能障碍综合征，ICU患者谵妄发生率在20%～80%，尤其是机械通气患者谵妄发生率较高。谵妄可导致住院时间延长、病死率升高、医疗费用增加，引起不良预后。对于谵妄，早期的评估、发现，早期诊断及治疗可减少并发症，提高患者生存率和生活质量。目前对于谵妄预测，存在多种预测模型，其中谵妄早期预测模型（E-PRE-DELIRIC）是荷兰学者Wassenaar对于ICU成年患者构建的早期谵妄预测模型，目前的跨国，多中心大样本研究证实其准确率、特异性较高，能够在患者入ICU时即进行评估[1]。eCASH方案是2016年由Vicent JL提出的镇痛镇静理念，强调早期（early）、舒适（comfort），以镇痛（analgesia）为基础，最小剂量使用镇静药物（minimal sedation）,充分的人文关怀（maximal humane care）。该文方便选取了该院2018年1—10月ICU收治的危重症患者995例，设计前瞻性随机实验，主要是探讨对于E-PRE-DELIRIC模型预测的谵妄高危险组的患者237例，采用eCASH方案是否能减少患者谵妄发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院ICU收治的危重症患者995例，对于预期ICU入住时间＞48 h的患者符合入选标准、不符合排除标准的患者24 h内采用e-PRE-DELIRIC谵妄预测模型进行预测，对于风险>0.3的患者237例随机进行分组，分为对照组118例和实验组119例。纳入标准：年龄≥18岁，患者或被授权人同意参加该次研究；经过伦理委员会的批准。排除标准：入ICU即发生谵妄；昏迷无法完成谵妄评估者；有严重的听觉或视觉障碍；严重弱智患者或者失语症。24 h后每日患者常规进行谵妄评估，采用CAM-ICU量表，E-PRE-DELIRIC模型计算机CAM-ICU量表评分均由医师进行。

1.2 谵妄预测及评估方法

①E-PRE-DELIRIC模型。由年龄、认知障碍史和酗酒史、入住类别（手术、创伤、药物治疗、神经科患者）、是否呼吸衰竭、入ICU时平均动脉压、是否使用皮质醇类药物、尿素氮以及紧急入住情况9种风险因素评分组成，根据模型中各因素的回归系数及变量类型共同构建风险预测的评分标准，代入模型公式计算风险值。使用方法简单易行，只需将相应的数据输入Excel软件即可得出风险值大小。②ICU意识模糊评估法（confusionassessment method for intensive care unit，CAM-ICU）：该量表的评估内容包括4个方面：意识状态的急性改变或反复波动；注意力障碍，采用数字法或图片法测试注意力；意识水平的改变；思维紊乱。该量表被认为是诊断ICU谵妄最合适的评估工具之一，具有快速、方便、准确等优点。

1.3 eCASH方案的实施

1.3.1镇痛 ①评估：每日对患者进行BPS量表评分，以每项均1分为达成镇痛目标。②药物选择：对于非机械通气患者，采用非阿片类镇痛药物；对于机械通气患者，耐受性较好的也采用非阿片类镇痛药物，对于难以耐受者采用从小剂量开始的阿片类镇痛药物。

1.3.2镇静 ①评估：每日进行RASS量表评分，非机械通气患者以0～1分为目标进行滴定式镇静，机械通气者以RASS评分-2分为目标进行滴定式镇静。②药物选择：非机械通气者以右美托咪定为首选，对于机械通气患者，尽量减少苯二氮卓类药物的使用，对于其他药物效果欠佳的使用苯二氮卓类药物的患者从小剂量开始，逐步加大剂量。

1.3.3 人文关怀 ①医护人员操作：操作前评估患者状态，做到事先对患者的告知，对于刺激性操作如换药、抽血留样、吸痰等，尤其注意告知，必要时操作前临时增加镇痛药物剂量，减少不适感。②睡眠：减少夜间操作次数，禁止喧哗，调暗夜间房间内的灯光，尽可能降低ICU内的光及噪声污染，做到操作相对集中，为患者睡眠创造条件。对于有意愿使用耳塞面罩的患者采用耳塞及面罩，适度采取音乐疗法。③早期运动：对于不能早期运动的患者，由康复师进行每日被动运动。对于生命体征平稳的可自主活动的患者，进行3次/d护士指导下的自主活动。对于其中非插管患者进行1次/d的协助患者下床坐轮椅。④家属参与：对于谵妄高危患者，家属日间进行1次/d床旁探视，按患者需要进行视频探视。医护人员对患者的合理要求尽量满足，并与患者保持耐心的沟通。

1.4 资料收集方法

E-PRE-DELIRIC是在患者入ICU后立即进行，由研究者对4名ICU医师进行严格的考核培训，以保证评估者对评估条目理解的一致性，减少评估的主观性和误差。所有患者一般人口学及疾病相关资料均由研究者团队查阅病历收集。研究者收集医护人员对患者进行1次/d的CAM-ICU评估结果的数据，其中任何一次为阳性即诊断发生谵妄。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 一般资料

实验组及对照组在年龄、性别、APACHEII评分、SOFA、机械通气比例、ICU住院时间评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

表1 两组患者一般资料对比（±s）

表1 两组患者一般资料对比（±s）

对比组(n=118)实验组(n=119)t值P值组别45.35±3.42 45.52±3.53 0.376 0.707平均年龄（岁）20.60±1.25 20.25±1.72 1.791 0.075 APACHE II评分（分）11.03±2.35 11.12±2.46 0.288 0.774 7.26±4.26 7.13±4.16 0.238 0.812 SOFA评分（分）ICU住院时间（d）

表2 两组患者一般对比（n）

2.2 谵妄发生情况

实验组谵妄发生32例（26.89%），对照组谵妄发生46例（38.98%），差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者谵妄发生情况

3 讨论

谵妄是常见并发症。谵妄在ICU非机械通气患者中的发生率约20%～50%，ICU机械通气患者发病率高达60%～80%，谵妄增加了危重患者的发病率和病死率，增加机械通气时间、ICU停留时间、镇静药物的量，并长期影响认知功能。谵妄病因不是单因素的，往往与炎症，基础疾病等有关，ICU谵妄的危险因素包括疼痛、睡眠障碍、酒精和精神类药品的戒断、痴呆、感染、机械通气、高龄，对血管加压剂的需求、阿片类药物、镇静剂的使用及代谢性酸中毒等[2]。在临床工作中，ICU谵妄发生率通常被严重低估。相关研究[3]提出了筛查可以提高谵妄诊断率64%～75%，早期必要的干预可以减少谵妄的发生率及其持续时间和并发症。胥利等[4]对186名ICU护士的问卷调查表明：护理人员对ICU谵妄知识的掌握情况堪忧，主观选择对ICU谵妄知识“十分清楚”及客观考查表现优良的受调查者不足10%，应用性知识“诊断与监测”及“处理”的掌握尤其不足。因此，ICU工作人员需要接受关于谵妄的知识普及和继续教育。值得提到的是，在eCASH方案实施过程中，对ICU医师和护士均进行了培训，并每日对患者的谵妄情况进行了评估，让医护人员了解谵妄，提高了谵妄发生率，有利于早期发现和治疗谵妄。谵妄一旦发生，目前的药物治疗效果尚未明确，包括奥氮平及氟哌啶醇等[5]，目前对于谵妄的药物治疗并没有推荐方案。而对于右美托咪定，有研究表明其可使谵妄症状快速缓解，且不增加镇静的不良反应,但也有研究提出争议，预防性使用右美托咪定并不能减少术后谵妄。一项关于镇静药物血药浓度的研究表明，劳拉西泮的血药浓度升高与谵妄发生明显相关，而右美托咪定的血药浓度与谵妄的发生不相关，在机械通气患者给予右美托咪定[1.5μg/(kg·h）]和安慰剂的对比研究中，右美托咪定并没有明显降低谵妄发生率[6]。因此目前对于谵妄的治疗强调早期干预，并常规进行镇痛镇静及谵妄评估。因此对谵妄的早期预警及干预是防治谵妄极其重要的方面。

目前尚未有单一指标可以完全预测谵妄，目前提出的谵妄模型多达10余种，其中针对E-PRE-DELIRIC预测模型的多中心，大样本研究表明[7]，其敏感性和特异性较高，国内的研究也表明了其有效性，在跨国、多中心、大样本的研究中，推荐将E-PRE-DELIRIC预测的高危组的界限界定为30%，以提高该预测模式的阳性率。eCASH方案是PAD方案的进阶版，主要是以患者和家属为中心的目标导向滴定式镇静，早期充分镇痛，最小的镇静药物剂量和最大的人文关怀从而提高ICU患者的舒适度。eCASH方案的前提是有效及灵活的多模式的有效镇痛，尽量减少阿片类药物的使用，使用滴定式镇静以减少镇静药物剂量，定期进行观察调整，并尽量减少苯二氮卓类药物的常规使用。在非药物防治方面，干扰患者的睡眠与ICU谵妄明显相关[8]，对患者睡眠的干扰是疾病、ICU环境、治疗等多个方面决定的，该方案通过降低ICU夜间声光污染，减少夜间操作次数，降低疼痛，改善了患者的睡眠情况。而因为院内感染问题，尚不能按需进行患者家属床边探视，这个问题在各个ICU广泛存在，且短期难以解决，因此，实施的方案是每日床旁探视和按需视频探视结合模式，一定程度上缓解了患者的焦虑情绪。设计该实验，主要是观察对于预估的高风险谵妄患者采用eCASH方案能否降低其谵妄发生率，从而强化谵妄高风险患者的管理方案。该结果证实了猜想。

在实验进行中，发现了对于需要某些机械通气患者，浅镇静难以达到治疗效果。这个问题广泛存在于PAD指南实施后，甚至增加了意外拔管率及再插管率,对于机械通气患者，深镇静使用率仍然很高。eCASH方案中的滴定式镇静并不意味着一味的浅镇静，而应该是在充分镇痛基础上，最小化使用镇静，使患者达到最优化的舒适度，避免过多地使用深镇静。有研究表明[9]，对比间断苯二氮卓类镇静药物的ICU患者，持续使用苯二氮卓类镇静药物的ICU患者谵妄的发生率明显升高，且减少吗啡类药物的应用也可以减少谵妄的发生。对于机械通气患者，在允许情况下，每日评估内容应包括每日唤醒实验及每日呼吸实验，间断使用苯二氮卓类镇静药物，并避免长时间过度镇静，减少吗啡的应用。郭梅萍等[10]学者分析了eCASH方案对ICU患者谵妄的影响，其选取2018年9月—2019年9月期间的100例ICU重症监护患者，分为两组，分别予以常规护理与eCASH方案，结果显示：eCASH方案组患者的护理后3 d、1周谵妄发生率2.0%、4.0%，低于常规组的12%、14%，此研究结果与该研究实验组谵妄发生率26.89%低于对照组38.98%的结果相近。

该实验的不足主要是样本量不大，为单中心的实验，且缺少对其预后的研究，因此，在今后的研究中，还会继续关注谵妄的治疗，提高样本量，延长研究时间，尤其是应当关注对ICU高风险谵妄患者发生谵妄后预后的影响。

eCASH方案建立在对疼痛、镇静、睡眠等的一系列评估上，实施eCASH方案带来的是ICU工作人员工作量的巨量增加。目前，国内ICU虽高速发展，但仍然广泛存在人员不足的问题。通过实验，证实eCASH方案对E-PRE-DIRCIDT预估的谵妄高风险ICU患者能降低其谵妄发生率，eCASH方案可优化谵妄高风险ICU患者的治疗方案，值得在ICU中推广应用。