耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对替加环素的敏感性分析

周丹 钟平

肺炎克雷伯菌（俗称肺炎杆菌）是肠杆菌科克雷伯菌属中非常重要的一类菌，约95%以上的克雷伯菌属感染为肺炎克雷伯菌所致疾病，是一种常见的医院内感染病原体[1，2]。肺炎杆菌广泛存在于人体上呼吸道和肠道，当人机体抵抗力下降时，便通过呼吸道进入肺内而导致大叶或小叶发生融合性实变，通常以上叶较多见[3]。而鲍曼不动杆菌（Ab）也是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，同时也易引发泌尿系统感染、败血症或继发性脑膜炎等病变，尤其是对危重患者、ICU等患者的生命威胁很大[4，5]。目前随着致病菌中出现越来越多的高产超广谱β内酰胺酶的菌株，导致临床上针对此类菌增加了对碳青霉烯类抗生素的使用，进而出现了耐碳青霉烯类肺炎克雷病菌和鲍曼不动杆菌[6]。替加环素作为新一代广谱活性的静脉注射用抗生素，对有耐药性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌同样有活性，是甘氨酰四环素类中出现的首类药品[7，8]。为研究分析耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对替加环素的敏感性，本实验对标本中分离出来的耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌112株和耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌98株展开研究，现将结果报告如下。

对象与方法

1 研究对象 收集2016年12月～2017年12月本院住院患者送检标本中分离出来的耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌112株和耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌98株。选用由法国生物梅里埃公司生产的Vitek2 compact全自动微生物分析系统（简称Vitek2） 及配套革兰阴性菌鉴定卡GN和革兰阴性菌药物敏感性卡GN13对菌种进行鉴定，同时经纸片扩散法体外药物敏感性试验确认为耐碳青霉烯类药物的菌株。

2 试验药物和培养基 选用意大利Liofilchem公司的替加环素最低抑菌浓度（minimuminhibitory concentration，MIC）测试条，美国Sigma公司替加环素标准品，以及英国Oxoid公司的阿米卡星、替加环素等药物敏感性纸片。以美国Oxoid公司的Mueller-Hinton琼脂作为培养基[9]。

3 耐药性试验 采用纸片（K-B）扩散法，根据抗菌药物种类选择药敏纸片，采用VITEK-2型全自动微生物分析仪/药敏试验系统进行药敏试验。根据CLSI标准（2011年版）M100-S21中折点判定标准，肺炎克雷伯菌有亚胺培南MIC＞0.5 mg/L，则判定为耐碳青霉烯类药物菌株，鲍曼不动杆菌有亚胺培南MIC＞2 mg/L或美罗培南MIC＞2 mg/L，则判定为耐碳青霉烯类药物菌株[10-12]。

4 替加环素抗菌试验 选用微量肉汤稀释法测定替加环素对耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌的最小抑菌浓度（MIC）值。一般情况下依照2011年版CLSI标准来执行规定MIC折点判断标准和对抗菌药物折点的判定。替加环素的判定参照FDA标准，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的MIC值＜2 mg/L为敏感、4 mg/L为中介、＞8 mg/L为耐药[11]。

5 统计学处理 应用SPSSl8.0统计软件建立数据库并分析，多组计数资料的比较采用卡方检验，计数资料两两之间的比较采用卡方分割法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 临床分离病原菌种类分布 从本院住院患者送检标本中分离出最多的菌落为肺炎克雷伯菌112株、铜绿假单胞菌203株及鲍曼不动杆菌98株，分别占15.49%、28.08%及13.55%，见表1。

表1 临床分离病原菌种类分布

2 耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的耐药性比较 耐碳青霉烯类药物的肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌几乎对所有抗菌类药物都有较强的耐药性，但头孢吡肟、氧氟沙星及阿米卡星等强效抗菌药或氨基糖苷类抗菌药具有较强的敏感性。见表2。

3 替加环素对耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的药敏结果比较 耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌对替加霉素的敏感菌数为97株，占86.61%，而耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌对替加霉素的敏感菌数为68株，占69.39%，替加环素对肺炎克雷伯菌的敏感性明显优于鲍曼不动杆菌，差异有统计学意义（χ2=14.034，P=0.001），见表3。

4 替加环素对耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的体外敏感率分布的比较 当最小抑菌浓度（MIC）为0.125 mg/L时，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌敏感率为4.57%，而无耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌敏感；当MIC 为4 mg/L时，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的敏感率为100.00%，而碳青霉烯类鲍曼不动杆菌敏感率为71.21%，替加环素对两类菌体外敏感率分布差异有统计学意义（χ2=18.488，P=0.002），见表4。

讨 论

随着医疗水平的不断提高，临床上对抗生素类药物的使用也越来越广泛，导致许多细菌出现了耐药性，进一步加快了超级病菌的出现，严重威胁人们的生命安全[12，13]。肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，具有荚膜，在组织内生长繁殖时常会引起组织液化坏死形成多发性脓肿[14]。鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，为条件致病菌，是导致医院感染发生的主要致病菌类型之一，主要引起菌血症、泌尿系统感染及伤口感染的疾病[15]。替加环素作为一类新型广谱抗菌剂，主要适用于复杂性腹腔内感染、复杂皮肤和组织感染及社区获得性感染等[16]。据统计，我国肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的耐药情况十分严峻，尤其因为碳青霉烯类抗生素的滥用，导致肺炎克雷伯菌对该抗生素的耐药率高达14.8%[17，18]。因此，如何有效控制耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的繁殖成为临床上研究的主要方向[19]。

表2 耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的耐药性比较

表3 替加环素对耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌的药敏结果比较

表4 替加环素对两类菌的体外敏感率（%）分布的比较

本次研究结果表明，耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌对替加霉素的敏感菌数为97株，占86.61%，而耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌对替加霉素的敏感菌数为68株，占69.39%，替加环素对肺炎克雷伯菌的敏感性明显优于鲍曼不动杆菌；当MIC为4 mg/L时，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的敏感率为100.00%，而碳青霉烯类鲍曼不动杆菌敏感率为71.21%，替加环素对两类菌体外敏感率分布差异有统计学意义。研究表明，鲍曼不动杆菌菌株产生碳青霉烯类水解酶是对碳青霉烯类抗生素产生耐药性的主要机制。而肺炎克雷伯菌产生耐碳青霉烯类的抗药机制比较复杂，目前研究认为与外膜孔蛋白的丢失合并质粒型AmpC酶的过度表达、碳青霉烯类高亲和位点PBP2的数量下降、缺失或亲和力下降、碳青霉烯酶产生等机制有关[20]。替加环素作为一种新型抗菌类药物，是一种半合成的四环素类药物，通过于米诺环素添加叔丁基甘氨肽氨基团第9位分子上衍生的四环素类抗生素。通过分子空间结果的改变，使替加环素与核糖体靶位的亲和性增高，从而使得细菌不容易产生耐药性[21]。而鲍曼不动杆菌可以产生一种能水解碳青霉烯类药物的β-内酰胺酶ARI-I，此外，与头孢哌酮/舒巴坦的化学结构不同或鲍曼不动杆菌的多重耐药性表达形式不同有关。而对喹诺酮类抗生素耐药率达60%以上，这与喹诺酮类药物的广泛应用引起抗菌药物介导的耐药性基因突变有关，编码DNA旋转酶的gyra或gyrb基因发生突变而使其产生耐药性[22]。

综上所述，耐碳青霉烯类药物肺炎克雷伯菌对替加环素的敏感性明显高于耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌，所以临床上采用替加环素可以有效控制耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，但针对鲍曼不动杆菌则应联合用药，且临床上应尽量减少抗生素的使用。