分级诊疗模式对社区糖尿病患者血糖控制及其并发症管理的效果评价

傅虹 李志勇 麻静

【摘 要】目的：觀察分级诊疗模式对社区糖尿病患者血糖控制及其并发症管理的影响。方法：选择2017年1月～2017年12月浦江社区卫生服务中心开设分级诊疗工作室就诊的患者糖尿病患者100例，为观察组。选择同期普通全科门诊就诊的糖尿病患者100例为对照组。观察组予以分级诊疗模式管理，对照组予以常规管理。观察两组干预前后空腹血糖，糖化血红蛋白（HbA1c），总胆固醇（TC），三酰甘油（TG），谷丙转氨酶（ALT），血肌酐，依从性评分和常血管管理能力评分比较，及其干预后并发症的比较。结果：两组干预前的空腹血糖，HbA1c，TG，TC，ALT，血肌酐，依从性评分和日常血管管理能力评分差异无统计学意义（P>0.05），干预后两组空腹血糖，HbA1c，TG和TC较干预前明显降低，观察组较对照组降低更为明显;两组干预后两组ALT，血肌酐，依从性评分和日常血管管理能力评分均较干预前明显升高（P<0.01），对照组ALT和血肌酐的升高水平较观察组更为明显（P<0.01），观察组的依从性评分和日常血管管理能力评分升高水平较对照组更为明显（P<0.01）。观察组的并发症发生率为5.00%，对照组的并发症发生率为16.00%，观察组的并发症发生率明显低于对照组（=5.321，P<0.05）。结论：分级诊疗模式对社区糖尿病患者血糖控制具有明显的疗效，能够提高患者的依从性和血糖自我管理能力，降低并发症的发生。

【关键词】分级诊疗模式;社区;糖尿病;管理模式;疗效

Abstract：Objective To observe the impact of graded diagnosis and treatment on glycemic control and management of complications in community diabetic patients. Method： 100 patients with diabetes mellitus from the Pujiang Community Health Service Center， from January 2017 to December 2017， were selected as the observation group. One hundred patients with diabetes who were admitted to the general general outpatient clinic at the same time were selected as the control group. The observation group was managed by the graded diagnosis and treatment mode， and the control group was routinely managed. The fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， alanine aminotransferase （ALT）， serum creatinine， compliance score and normal blood vessel management ability score were compared in two groups before and after intervention， and the complication rates were also observed in two groups after intervention. Results： There were no significant differences in fasting blood glucose， HbA1c， TG， TC， ALT， serum creatinine， compliance scores and daily vascular management ability scores between the two groups （P>0.05）， after intervention， fasting blood glucose， HbA1c， TG and TC were significantly lower than before intervention， and the decrease in observation group was more obvious than the control group， the ALT， serum creatinine， compliance score and daily vascular management ability scores in two groups were significantly higher than those before intervention （P<0.01），the increase of ALT and serum creatinine in the control group were more significant than that in the observation group （P<0.01）; the adherence scores and daily vascular management ability scores in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.01）. The complication rate was 5.00% in the observation group and 16.00% in the control group， the complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group （=5.321， P<0.05）. Conclusion： The graded diagnosis and treatment model has obvious curative effect on blood glucose control in community diabetes patients， which can improve patient compliance and self-management of blood glucose， and reduce the occurrence of complications.

Key words： grading diagnosis and treatment model; community; diabetes; management mode; efficacy

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）01--01

糖尿病是当前威胁人类健康最重要的非传染性疾病之一[1]。2010年的调查数据显示，中国目前约有9000万糖尿病患者，其中仅39.7%的人血糖得到了适当控制[2]。庞大的糖尿病人群，以及糖尿病严重的并发症给个人、家庭以及社会带来巨大的负担，糖尿病分级管理势在必行[2]。在医疗联合体的背景和优势下，通过社区全科医生筛选部分血糖控制不良的糖尿病患者分诊至分级诊疗工作室就诊，与仁济南院的专家合作共同指导和干预糖尿病患者的血糖管理，将血糖控制差的患者上转至仁济南院接受治疗，出院后再回到社区定期监测血糖，以保证血糖管理的全程性，并与仁济南院的内分泌科专家共同制定出一套适合区域特征的血糖管理方案，同时指导糖尿病患者加强自我管理，减少并发症的发生，从而提高糖尿病患者的生活质量，现将实施的结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月～2017年12月浦江社区卫生服务中心开设的浦卫—仁济糖尿病分级诊疗工作室就诊的患者，选择身体状况较好的，没有严重的临床并发症，长期接受我中心糖尿病随访的糖尿病患者100人作为观察组，其中观察组男55例，女45例，平均年龄61.86±6.31（35～79）岁，平均病程7.16±1.25（1～12）年。选择身体情况及患病情况相似的仅在普通全科门诊就诊的糖尿病患者100例作为对照组，其中男57例，女43例，平均年龄62.49±7.61（35～79）岁，平均病程7.46±1.18（1～12）年。两组在年龄，性别和病程等一般资料差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 观察组予以分级诊疗模式管理，对照组予以常规管理。

常规模式管理：入院后体检，数据录入，并进行问卷调查，对患者的用药方案不予以干预，普通门诊进行相关治疗。

分级诊疗模式：患者入院后完成问卷调查，确定干预模式，体格检查，数据录入和问卷调查等，根据糖化血红蛋白（HbA1c）将患者进行分级诊疗，对于HbA1c<7%的患者在社区随访血糖;对于HbA1c在7%～9%患者接受工作室专家指导干预，专家对用药方案进行调整，健康教育，当HbA1c<7%时回社区随访血糖;对于HbA1c>9%患者转诊到交通大学附属仁济南院，进行治疗方案调整，直到血糖<7%，回社区进行随访血糖。

1.2.2 血液指标的检测

患者入院时和干预1年后，取患者肘静脉血约10ml，采用離心机2500r/min，离心半径6cm，离心约10min，分离出上清液放置在-80℃的冰箱中保存。采用全自动生化仪测定空腹血糖，HbA1c，总胆固醇（TC），三酰甘油（TG），谷丙转氨酶（ALT），血肌酐。

1.2.3 依从性评分和日常血糖管理能力评分

依从性评分[4]：根据自行设计的依从性问卷，主要包括饮食依从性，血糖监测依从性，服药依从性，运动依从熊和复查依从性等5个维度，每个条目采用5个等级进行评分，每个维度20分，总分100分，分数越高，依从性越好。

日常血糖管理能力评分[5]：根据糖尿病的自我评分量表，主要包括6个维度（饮食控制，药物管理，规律锻炼，血糖监测，足部的护理和高低血糖的处理能力），供24个条目，总分为100分，分数越高，管理能力越强。

1.3 观察指标 观察两组干预前后空腹血糖，HbA1c，TG，TC，ALT，血肌酐，依从性评分和常血管管理能力评分比较，及其干预后并发症的比较。

1.4 统计分析 数据采用EXCELL表记录，并通过SPSS12.0软件包进行统计分析，所有计量资料采用均数±标准差表示，两组比较采用t检验;率的比较采用检验，P<0.05视为有统计学意义，检验水平α=0.05。

2 结果

2.1 两组治疗前后空腹血糖，HbA1c，TG和TC水平的变化 从表1可知两组干预前的空腹血糖，HbA1c，TG和TC水平差异无统计学意义（P>0.05），干预后两组均较治疗前明显降低（P<0.01），而观察组的降低水平较对照组更为明显（P<0.01）。

2.2 两组干预前后ALT，血肌酐，依从性评分和日常血管管理能力评分比较

从表2可知，两组干预前ALT，血肌酐，依从性评分和日常血管管理能力评分差异无统计学意义（P>0.05），两组干预后均较治疗前明显升高（P<0.01），对照组ALT和血肌酐的升高水平较观察组更为明显（P<0.01），观察组的依从性评分和日常血管管理能力评分升高水平较对照组更为明显（P<0.01）。

2.3 两组并发症的比较

从表3可知，观察组的并发症发生率为5.00%，对照组的并发症发生率为16.00%，观察组的并发症发生率明显低于对照组（=5.321，P<0.05）。

3 讨论

糖尿病是常见的慢性疾病，是社区中的常见病和多发病，尤其大多数患者为2型糖尿病，常常表现为血糖升高，肥胖和HbA1c升高[6]。糖尿病不仅能够引起血糖升高，而且能够导致患者出现多种并发症，严重影响患者的身体健康，导致患者出现各种不适表现，影响患者的生活质量，故需要采取必要治疗措施，达到控制血糖，降低各种并发症的发生[7]。目前，虽然基层社区做了大量的定期随访和健康教育工作，但限于基层社区没有糖尿病的专业医护人员，相关糖尿病专业知识缺乏、糖尿病的治疗和管理经验不足，因而大量在基层社区就诊的糖尿病患者得不到专业诊疗和自我管理指导[8，9]。随着社区功能逐渐得到学者们的重视，已经不是起初单纯配药，而是从各个方面，系统地干预糖尿病患者控制血糖，降低并发症，并且提高患者依从性和对疾病的认知能力。在闵行区浦江社区卫生服务中心与仁济南院共建医疗联合体的合作基础上，创建了糖尿病分级诊疗工作室，开诊3个月来，目前就诊人次逐渐增加，通过分级转诊到仁济南院就诊的人次也逐渐增加，上下联动，全程管理血糖，同时通过相关干预后，发现不少糖尿病患者的血糖控制效果显著。本组研究发现通过分级管理模式在控制血糖和HbA1c方面明显优于全科就诊的常规诊疗模式，并且发现通过分级诊疗模式进行系统的干预后能够明显提高患者在饮食，药物和生活等方面的习惯，进而达到控制患者血脂等目的。