解读国际银屑病理事会银屑病严重度德尔菲共识

邹宇洁 杨思明

（1.三峡大学医学院临床医学系，湖北 宜昌 443003；2.解放军总医院第四医学中心皮肤科，北京 100048）

银屑病严重程度评估方法与皮肤科医生执行治疗决策或临床新药试验患者的纳入息息相关，在临床试验和临床实践中常会用到。迄今为止，已有超过50种的判定银屑病严重度的评估方法，但相互之间存在较大的异质性，均没有考虑到患者的既往治疗史和特定部位的影响因素，可能使得患者的病情被错误地评估分类，并由此导致治疗不足。在美国，至少有超过50%的中重度银屑病患者存在治疗不足或不予治疗[1]。

基于目前尚无国际公认的银屑病严重度分类评估标准，国际银屑病理事会(International Psoriasis Council，IPC)采用德尔菲法制定了银屑病严重度二分法判定标准[2]，这一判定方法简便、快捷、可操作性强，贴合临床，具有很高的实用价值。本文对该共识简要解读如下。

1 德尔菲法简介

德尔菲（Delphi)是古希腊神庙的名字，也是古希腊神话中掌管太阳、音乐和预测未来的神灵——阿波罗的出生地。美国兰德公司（U.S.RAND Corporation）的Dalkey和Helmer建立了一种有效、可靠地收集专家意见的方法，通过匿名征求专家意见-归纳、统计-匿名反馈-归纳、统计……若干轮后停止，最终达成共识以预测目标问题。该法以“Delphi”命名，其本质上是一种反馈匿名函询法[3]。德尔菲法简便易行，具有一定科学性、实用性和客观性，因而受到了越来越多研究者的青睐。目前，德尔菲法已经广泛地应用于医疗、商业、军事、教育等领域。

2 银屑病严重度德尔菲法共识产生的必要性

在既往的临床实践和临床试验中，皮肤科医生通常会以体表面积(body surface area, BSA)、医生总体评估 (physician global assessment，PGA)、银屑病面积和严重程度指数(psoriasis area and severity index，PASI)等评估方法为指导原则将银屑病严重程度分为轻度、中度和重度3类。但如果患者“特殊部位”(例如，面部、手掌、足底、生殖器)有较轻的受累面积（例如，＜10%），则既往的评估方法可能低估了疾病的严重程度，因为这些特殊部位的受累尽管面积不大，但却严重地影响了患者的生活质量。故科学的评估方法应该是既考虑患者的皮损特征和面积，也要考虑患者生活质量，如皮肤病生活质量指数（dermatology life quality index， DLQI），这样才能更全面和准确地评估银屑病的严重程度。

在不同的国家和地区，银屑病严重程度存在着不同的定义或标准，如美国的银屑病指南将BSA＜3%为轻度，BSA3%～10%为中度，BSA＞10%为重度；而在同样考虑BSA的情况下，欧洲指南中银屑病严重度的定义为：BSA≤10%，PASI≤10，DLQI≤10为轻度；BSA＞10%，PASI＞10，DLQI＞10为中重度。因此，不同国家或地区银屑病严重程度的评估方法存在较大的异质性或可变性。现行的银屑病新药评估采用的“金标准”——PASI评分是一种比较复杂的评估方法，欧洲的皮肤科医生经常以此评估银屑病的严重程度并监测疾病对治疗的反应，并以此作为医疗保险费用报销的依据。但在美国的常规临床实践中却很少使用PASI评分，而以BSA作为治疗决策和报销医疗费用的首选方法。值得注意的是，这两种严重程度评分方法都不能衡量患者的症状或生活质量，也没有考虑银屑病累及特殊部位以及患者既往治疗失败的病史等要素。这些评估方法不同程度地低估了疾病的严重程度，从而限制了患者获得合理治疗的机会[2]。

随着生物制剂不断增多和新药临床试验的开展，银屑病严重度的判定标准也日趋重要。如果按现行的银屑病严重度评估标准来执行，通常只有BSA≥10%的患者方可获准参加新药的临床试验；一些国家医疗系统或第三方支付机构通常不会为BSA＜10%的患者支付昂贵的靶向药物费用。因此，制定全球公认的银屑病严重度评估方法势在必行。

3 银屑病严重度德尔菲法共识产生过程和结果

IPC在德尔菲银屑病严重度共识中总共收集了78份匿名陈述，参与者来自包括欧洲、美洲、亚洲、非洲、大洋洲的国家(丹麦、法国、德国、爱尔兰、意大利、荷兰、葡萄牙、西班牙、加拿大、美国、阿根廷、澳大利亚、巴西、智利、中国、哥伦比亚、埃及、伊朗、以色列、日本、科威特、马来西亚和新加坡等国家)，共有74名评委参加了第一轮投票，计算了每个严重度陈述项的平均得分，然后，与会者匿名在线投票，72名评委参加了第二轮投票，计算出每个严重度陈述项第一轮和第二轮的平均得分并按分排序，选出在第二轮后得分最高的7个严重度评估陈述项，在第三轮会议讨论后再进行匿名投票，以最高分为最终的共识结果。此共识摒弃了既往将银屑病严重度分为轻度、中度和重度的分类方法。共识最终一致认为，银屑病严重程度的定义在一定程度上需要客观的数字阈值，但这些参数需要与患者自身体验相结合，兼顾客观衡量指标和主观心理因素。既要考虑银屑病的病变程度，又要考虑疾病对生活质量和特殊部位影响的重要性[2]。

最终达成的二分法银屑病严重度评估共识将银屑病患者的治疗指证分为局部治疗指证（candidates for topical therapy）和系统治疗指证（candidates for systemic therapy）。实施系统治疗时需至少满足以下条件之一：①BSA＞10%；②涉及特殊部位的病变；③局部治疗失败。“特殊部位”包括面部、手掌、足底、生殖器、头皮或指甲。银屑病的系统治疗包括生物制剂治疗和非生物制剂治疗，非生物制剂治疗包括光疗和传统的系统治疗。而未满足条件者则以非系统方法治疗银屑病。共识标准以BSA＞10%作为严重程度标准之一，一是因其为公认的判断银屑病严重度的方法之一，二是很容易操作；而强调特殊部位和局部治疗失败可作为病情更严重的标准，体现了以患者为中心的医疗价值观[2]。

基于德尔菲法形成的银屑病严重程度分类国际共识是一种简单、实用的判断病情的方法。在临床实践和新药临床试验中将具有很高的指导作用和实用价值。目前已有11种FDA批准的用于治疗中度至重度银屑病的生物制剂，但由于既往中重度银屑病治疗采用的是非生物制剂的系统治疗失败后再考虑使用生物制剂的策略，加之生物制剂昂贵或患者自费比例高，所以只有大约20%的中度至重度银屑病患者接受系统治疗。IPC制定德尔菲法银屑病严重度评估标准可以更好地帮助银屑病患者获得符合其病情需求的合理的治疗方案，尤其是对需要进行系统治疗的患者，可以减少因低估病情而导致的治疗不足。

目前国际上讨论银屑病严重程度的分级，基本以受累面积和皮损状态及生活质量为判断标准，并未涉及到患者是否存在着系统器官受累或是否存在基础疾病；而且对于银屑病局部治疗或系统治疗所达到的成功或失败的标准也没有达成国际共识或有明确的定义[4]。因此，银屑病严重度国际标准共识或指南的制定尚需时日。