小儿发育迟缓的评估与诊断

曹瑞霞

（内蒙古鄂尔多斯市中心医院儿科门诊，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

生长发育儿童所特有的过程，儿童身体系统和各个器官在不断的生长，细胞、器官和组织的功能逐渐成熟称为发育。而生长和发育是相辅相成的、紧密相关的。发育依赖生长质量，省长质量也可以影响的发育质量。发育迟缓指的是在儿童生长发育过程中出现顺序异常或者速度变慢的症状，其患病率为6～8%，发育迟缓常见的致病因素包括染色体异常、生长变异、骨骼疾病、代谢性疾病等[1]。常见症状有运动发育、体格发育和智力发育落后于正常儿童水平。是发育儿科或者神经内科的常见的疾病之一。

1 发育迟缓相关知识概述

1.1 病因

病因可以大致分为两类，一类是正常的生长变异，这一类原因能够80～90%，像低出生体重过轻、体格矮小、体制性发育延迟、家族性矮身材等因素，这涉及到了先天的染色体遗传以及子宫内的营养不良，从而影响了发育水平[2]。但是这类儿童还有基本正常的生长速度，因此不需要给与特殊的治疗。另一类属于病理性致病因素，比如特纳综合征、唐氏综合征等染色体异常、骨软骨发育不全的骨骼疾病、代谢性疾病、慢性营养不良性疾病、慢性疾病、甲状腺功能低下、生长激素缺乏症的内分泌疾病等因素，都会引发儿童出现生长迟缓[3]。

1.2 临床表现

发育迟缓临床表现一般包含5类发育迟缓症状，即体格发育落后、语言发育落后、运动发育落后、心理发展落后、智力发育落后。一般儿童会占到1～2种症状，比较集中体现为运动发育迟缓、体格发育迟缓和智力发育迟缓。如果体重、身高以及头围的所有测量值偏低，则代表着儿童呈现全面发育迟缓，就要给小儿医师进行详细咨询。如果是体重、身高以及头围的指标中有一个偏低，则就代表着儿童可能出现部分发育迟缓，需要对儿童的内分泌和神经功能进行进一步检查。

2 评估与诊断

2.1 临床评估

传统临床评估主要是对发育迟缓的儿童的产前、围产期和产后的基本病史、遗传病史（3代以上家族病史）、发育史、神经系统专项检查、体格检查、行为表现进行综合和全面的评估。除此之外，还要对患儿家庭成员之间是否存在神经病史、母亲妊娠史、怀孕史进行了解，对于孕妇主要了解孕期不良事件、三维超声影像学病历、毒物暴露、产钳使用以及剖宫产病历等资料。还要对患儿出生后Apagar评分、体质量、头围、住院时间、脑病等指标进行分析。

2.2 量表评估

量表评估是发育迟缓诊断的重要里程碑工具，各个标准化量表评估都各有优缺点，能够相互补充，有助于提高检测率和准确性。常用的筛查评估量表包括全身运动评估量表（GMS）、神经测查方法评估量表（NBNA）、丹佛发育筛查测验评估量表（DDST）以及瑞文智力测验量表（RIT）[3]。对于常用的发育诊断评估量表包括贝利婴大幼儿发展评估量表（BSID）、0～6岁神经心理发育评估量表、Gesell发育诊断评估量表、语言发育迟缓检查评估量表（S-S法）、单纯言语选择图片词汇测量评估量表（PPVT）、社会适应类评估量表（S-M），主要适用于测量婴儿到初中阶段的儿童社会生活能力指标。诸如此类的评估量表包含了儿童方方面面的能力，比如语言、运动、社交能力、社会适应能力等，全面性让确诊率更高。但是使用发育迟缓筛查量表的时候，因为指标是动态化的，还要考虑各类影响因素，因此要综合评估。

2.3 影像学评估

现阶段我国关于儿童发育迟缓的影像学评估的研究还不一致，比如是MRI影像学评估作用更好还是CT影像学评估效果更好，类似这种争议还是比较大的。通过神经影像评估，可以清楚了解导致儿童发育迟缓的特殊病因。但是因为和临床上所诊断出的特殊病因相似，因此神经影像学所评估的病因还不能明确。而CT影像学诊断儿童发育迟缓确诊率较低，更加适用于的非特异性的脑功能发育不良病因的评估。而MRI影像学评估则要比CT更为敏感，能够检测到患儿中枢神经系统异常，确诊率高达30%[4]。因此根据相关实践研究资料表明，儿童发育迟缓使用MRI神经影像平扫是正常的，但是通过弥散张量成像，即DTI进行扫描，则可以显示出脑白质部分呈现的各向异性（FA）的指标比正常发育水平的儿童要低。因此DTI敏感度要大于MRI，CT影像学评估检测率是最低的。由此MRI和DTI能够为早期临床诊断和指标评估提供有效参考。

2.4 基因评估

有关临床证明，通过临床评估还不能判断病因的发育迟缓儿童应当给与基因评估。染色体G带技术在2010年之前还没有被明确证明其评估效果，特别是对于存在先天性发育异常和伴随性畸形发育的儿童而言，其评估一线性作用还没有得到证实。目前通过国际标准细胞数组来看，传统细胞遗传学分析只适用于儿童存在核型水平分级基础上，患有染色体异常综合征，或者不孕症，或者多重生殖缺损，或者染色体异位的家族史等病因[5]。而检测不明导致儿童发育迟缓病因的检测方法是染色体微阵列分析（CMA），微阵列分析检测发育水平正常的儿童，通常需要对脆性X染色体基因等基因进行进一步检测。而对于临床病因不明确的儿童，则需要继续检查亲代基因学，从而对检测结果进行对比与分析。如果检测结果显示异常，则儿童需要继续进行遗传学和医学的监视和咨询，还要对亲代基因学进行检查。因此脆性X染色体基因，也就是FMR-1基因检测也非常有效，适用于发育迟缓的不明病因的检测。但是如果儿童林查滚特征或者家族病史明确显示出患有脆性X综合征，那么脆性X染色体基因就要比任何其他基因检查效果都更加有效，检测率也是最高的。而CMA检测依然是目前临床上对发育迟缓儿童不明病因检测的首选手段，FMR-1基因检测起到补充和验证的作用。而对于患有天使综合征、威廉综合征等微重复综合征或者特殊的某种的染色体出现微缺失的患儿，则更加适用于选择FISH的检测方法。另一方面因为CMA基因检测对于当复制错误和极微小的缺失染色体有更高的检出率，则如果在对患儿缺失微小特殊染色体或者微重复综合征产生高度怀疑，但是经过FISH基因检测结果为阴性，则还是需要依靠CMA基因检测来进一步得到证实。

一线基因检测方法要根据正常发育迟缓症状的患儿的临床症状，来结合一些可以检测单基因发育水平的二线检测方法交叉进行。比如当Rett综合征样或天使综合征样表型；Rett综合征样和MECO2综合征样；PTEN疾病（巨头儿、孤独症）、Prader-Wili综合征等。

3 结 语

对于不足5岁的儿童，因为还没有对应的智力测量表可以对儿童智力进行准确的测试，在临床医学上则是用发育诊断量表来对儿童神经和心理发育水平进行评估的。因此如果是精神发育迟缓的测量则适用于年龄较大的儿童，而发育诊断测量一般用于5岁以下的儿童。在发达国家关于儿童发育迟缓的测试评估量表更为精确，孩子的父母也可以自主进行测量，检测率比较高。