桂枝加龙骨牡蛎汤分层论治妇人失血证的临床运用

赵慧君， 孙娟， 骆美成， 曹立幸

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院，广东广州 510120）

仲景名方“桂枝加龙骨牡蛎汤”出自《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治第六》，原文为：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”此方乃桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，包含桂枝（三两）、白芍（三两）、大枣（十二枚）、生姜（三两）、甘草（二两）、龙骨（三两）、牡蛎（三两）7 味中药。后世多用此方治疗证属阴阳两虚的内科杂病[1]，如汗证、不寐、滑精等。结合女性“以血为本”的生理特点，根据“精血同源”理论，对“失精家”运用本方论治妇人失血证，临床显示可取得较好的效果[2-3]。

1 妇人血证多以“失精”为病机特点

对《金匮要略》原文所述“失精家”，后世医家多以“遗精、滑精日久者”或“精血亡失者”为论[4]，“失精”为过失精血，“精”属阴，与血同源。《素问·金匮真言论》载“夫精者，身之本也”。阴精耗损，日久阴虚及阳，则下焦阳虚，见“阴头寒”，精血衰少，不能上荣而见“目眩，发落”。《素问·生气通天论》云：“阴阳之要，阳密乃固”。阴失去阳的固摄，阳失去阴之滋养，则阴阳无以正常维系，心火不能下交于肾，肾水无以上济于心，心肾不交，心神浮动，男子以阴虚挟火则失精，女子以阴虚挟火则梦交[5]。因此，“失精”的病机为阴损及阳，阴阳俱虚，气血严重失调。

妇女一生均以血为本，以血为用。《景岳全书·妇人规》言“妇人所重者在血”，而妇人的经、孕、产、乳等历程均需耗血，故妇人素体阴血易虚易损。《医述·月经门》中引汪石山言：“妇人属阴，以血为本。但人肖天地，阴常不足，妇人加乳哺月经之耗，是以妇人血病者多”。而气血均为人身之精所化，血为阴，气属阳，两者互生互根联系紧密。《医原·阴阳互根论》云：“阴阳互根，本是一气，特因升降而为二耳”。故妇女的健康以阴阳调和，气血充盛为本。

妇人失血证最早见于《医学正传》。《诸病源候论》中亦称其为“血病”或“失血”[6]。妇科血证指除正常月经之外的一切不规则阴道出血，临床上可见于妇女经、带、胎、产各阶段。其中与月经相关的妇科血证又被称为“月经病血证”，是临床最常见的妇科血证类型[7]，可表现为月经先期、经期延长、经间期出血、崩漏等。月经病血证病因复杂，在外感邪气、内伤七情、病理产物、体质和环境等因素影响下，脏腑功能失常，气血失调，最终结果均导致冲任损伤而不能制约经血[8]。妇人血证的病理性质有寒热虚实之不同。热者为热伏冲任、扰动血海而迫血妄行，寒者为阳气不足、肾封藏失职而冲任不固，虚者为脾气下陷、统摄无权而冲任失固，实者为瘀血阻滞、血不归经而妄走。病机虽复杂多样，但总不脱虚、热、瘀三端，不离脾、肾、肝三脏，气血失调，致冲任损伤而成妇人失血之证。

对于妇人血证的治疗，各版教科书及名家经验治疗方法不一，临证验方种类纷杂，但临床治疗过程中往往因难以抓住疾病的主要病机，造成治疗不当，病情延误。因此，总结妇人失血证不同阶段的病机特点，对临证诊治思路及方药的选择大有裨益。

妇人血证，失血之时气亦随之消损，致气血不足。正如《妇人大全良方》言：“夫人之生以气血为本，人之病，未有其不先伤其气血者”。而阴血过耗，气随血脱，阴阳不相维系，导致气血阴阳两虚。根据妇人的生理特点，可知妇人血证之病机伴随着气血两虚、阴阳亏损，与“失精”之病机基本一致。故妇人血证多以“失精”为主要病机特点。

桂枝加龙骨牡蛎汤从方剂组成来看，是由桂枝汤加龙骨、牡蛎而成。其中桂枝汤可调和阴阳，《金匮要略论注》载“桂枝、芍药，通阳固阴；甘草、姜、枣，和中、上焦之营卫，使阳能生阴”。阳生则阴长，相互生化，又添龙骨、牡蛎以固涩敛精、潜阳入阴。从功效上看，诸药相互配合，和中有补、补中有涩，刚柔相济，使体内阴阳平衡、气血得复，是调阴阳、和营卫、潜镇摄纳的良方[4，9-10]。而对于妇科血证，《素问》早已记载“阴虚阳搏谓之崩”，又加之妇人具“失精家”的特点，因此虽桂枝加龙骨牡蛎汤全方并无止血之品，但以其调和阴阳之功亦可收止血涩经之效。临证如何应用，则需从妇人失血证不同阶段的病机分析入手，分层论治。

2 分层分期论治妇人失血证

妇科失血证主要病机为冲任损伤，不能制约经血，在不同病程阶段呈现不同的病机特点。临床诊治应注意鉴别，诊断上应分清层次，注重辨病与辨证相结合，以辨病为先，再加以辨证。辨病可结合女性激素测定、妊娠试验等现代实验室检查结果；对于有器质性病变且存在恶变倾向者，需及早进行B超、CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查以及诊刮、细胞学病理检测，采用现代医学检测方式以明确诊断，并尽快采取恰当的治疗措施，以免贻误病情。非器质性病变患者则需根据患者实际情况再次进行中医辨证论治。失血证早期，阴阳亏损尚不明显，此时主要治则为固冲任、止经血。失血证中期，阴血渐虚，阳气逐渐失固，此时以调阴阳、养阴血为治则。失血证后期，阴损及阳，阴阳两虚，此时以补阴阳、滋阴血为治则。辨证应与疾病所处阶段相结合，不急于“补益气血”“止血”，先观其阴阳之偏颇，或先“和”后“补”，或以“和”为“止”，或“止”而后“和”，不仅达到止血调经的目的，也使患者机体气血得以生复，综合诊治，才可取得良好的临床疗效。

2.1失血早期：固冲任，止经血失血证早期，阴阳偏颇尚不明显，未及“失精”，此时主要治则为固冲任、止经血，辅以桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳。根据患者出血的量、色、质及伴随症状随症治之，如出血量多而色淡质稀，伴神疲乏力、舌淡者多属脾虚，伴腰酸、小便频、脉沉者多为肾虚，治法以益气摄血、补肾固冲为主，方以补中益气汤、固本止崩汤、举元煎等为主，随症加减；出血量或多或少，伴腹痛，色紫黯夹血块者，多见舌色黯或瘀斑，脉弦涩，为瘀血阻滞，治以活血祛瘀，固冲止血为法，以通为止，方予逐瘀止崩汤或桃红四物汤加减。丹参、牡丹皮炒碳可减弱化瘀之力而增强止血之功，使冲任通畅，瘀去则血可循常道。同时辅以桂枝加龙骨牡蛎汤，龙骨、牡蛎可稍减其量至15 ～20 g[11-12]，全方调阴阳、和营卫，使阴有所养，阳有所系，达阴平阳秘之功，以减少出血及预防再次出血。

2.2失血中期：调阴阳，养阴血失血证中期，阴血渐虚，阳气逐渐失固，但仍未达“失精”的程度。阴血已虚，阳气耗损尚不严重，此时病机以阴阳失衡、气血失调为主，治疗单以止血之法实难奏效，应注重先“和”后“补”，以调阴阳、养阴血为治则。即先予桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，待阴阳调、营卫和之后，再予补益气血之品救其虚损，分层施治，以取事半功倍之效。此时桂枝、芍药采用同等剂量，为君药，取桂枝汤原意，调营卫，和阴阳。生姜、大枣健脾胃，和中焦。二者剂量不宜过大，因生姜性温，血得温则行，温性太过易致经血妄行，加重失血；大枣为健脾养血之品，性滋腻，量大易滋腻碍脾，影响脾胃运化、气血化生。龙骨、牡蛎则为重镇潜阳之品，因阴血已虚，阳气渐损，龙骨、牡蛎有防阳气进一步损伤之意，待阴阳调、营卫和之后，再予补益气血之药，以使有形之品化无形之气。

2.3失血后期：重镇潜阳，滋阴养血失血证后期，阴损及阳，阴阳两虚，此时已成“失精”。《黄帝内经》曰：“阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也”。精血津液为阴而守于内，气为阳而运于外，阳依赖于阴而卫外，阴也依赖于阳而内守，故阳气不足，则阴液不内守而外泄[13]。此时予滋阴养血，则无阳气固脱，阴血难复，故应先补阳固脱，调和阴阳，再滋养阴血，方选桂枝加龙骨牡蛎汤。《古方选注》曾云：“桂枝、甘草、龙骨、牡蛎，其义重取于龙、牡之固涩，仍标之以桂、甘者，盖阴钝之药，不佐阳药不灵，故以龙骨、牡蛎之纯阴，必须藉以桂枝、甘草之温阳，然后能飞引入经，收敛浮越之火，镇固亡阳之机”。此期重用桂枝、龙骨、牡蛎，取温补阳气，潜镇亡阳之意，芍药、甘草酸甘养阴，为臣，生姜、大枣益气健脾胃为佐，全方阴阳双补，但潜阳重镇为先，滋阴养血为后[14]。临床可酌加健脾益气养血之品，促后天精血再生，如党参、黄芪、当归等。

3 验案举隅

患者朱某，女，40 岁，2017 年 10 月 4 日因月经频发5 个月余而就诊。患者诉平素月经提前3 d来潮，量偏多。1年前因岗位调动，工作劳累、压力大，2017 年4 月8 日月经来潮，行经3 d，量偏多，色鲜红，夹少量血块，伴经前乳胀。后于4月26日再次行经，量质正常，色鲜红，5 d净。患者未予重视未服用药物处理，后每间隔18 ～20 d 便行经1 次，量或中或少，色鲜红后色淡、质偏稀，易疲劳。2017年6月中旬始，于当地妇科门诊就诊予归脾汤、补中益气汤等中药汤剂，月经情况有所好转，偶有1 个月一行，但时反复，3 ～5 d 净，量少，色淡，质稀，伴疲乏、潮热，偶有头晕。现症见神疲乏力，少气懒言，面色、唇色淡，偶有头晕、心悸，出虚汗，汗凉，二便尚可，舌质淡，苔薄白，脉细弱。怀孕6 次生产2 次流产4 次（G6P2A4），无生育要求。末次月经（last menstrual period，LMP）为 2017 年 9 月 25 日，月经量少，护垫可，色淡，伴疲乏感、潮热。妇检：外阴正常，阴道通畅，宫颈光滑，分泌物量少，色白，子宫后位，正常大小，活动可，骶韧带增粗，触痛（+），双侧附件未及异常。辅助检查：2017 年9 月2 日检查妇科B 超提示宫内膜回声不均，右卵巢小囊肿，内膜厚6 mm。尿妊娠试验检查提示阴性，血常规提示血红蛋白88 g/L，凝血六项、甲状腺功能检查未见异常。西医诊断：月经失调，异常子宫出血，中度贫血；中医诊断：月经先期，精血不足证。中药处方：桂枝20 g，白芍15 g，大枣15 g，甘草10 g，牡蛎30 g（先煎），龙骨30 g（先煎），生姜3 片，党参15 g，白术15 g。共处方7剂，每日1剂，水煎内服。

2017 年 10 月 28 日二诊：LMP 为 2017 年 10 月20日，量色质基本同前，5 d净，头晕、疲乏较前明显好转，虚汗较前量少、温汗，未见明显潮热。予原方合归脾汤加减续服。

2017年11月24日三诊，患者月经来潮第2日，量、色、质可，精神可，面色见红润，无头晕、汗出。复查血常规提示血红蛋白108 g/L，予原方续服，辅以食疗滋补气血。随诊3个月经周期，未再出现月经先期。

按：月经先期主要表现为周期的紊乱，指月经周期提前7 d以上，或约20 d左右一行，连续发生2 个周期或以上者，又称“经早”“经期超前”“经水不及期”“经行先期”，属西医所述异常子宫出血中的“月经过频”。病机主要为血热和气虚，治疗则多以清法、补法为主。

该病案患者因工作劳累日久，损伤脾气，中气虚弱，冲任失于统摄而致月经先期而行。出血早期未损及阳，气血尚无偏颇，此时若予止血配合益气补血之法尚可起效。但患者延误病情至就诊时已失血迁延日久，阴血损耗，阴损及阳，致气血两虚、阴阳不调，成“失精家”。前期治疗以“益气摄血”“健脾补血止血”之方治疗虽可见一定效果，但病情仍反复难愈，究其原因，主要为患者病机之本为失血日久，阴损及阳，已至阴阳气血失调，此时若单用止血之方固其脱或单用补益剂补其虚，均不能立刻起效，缘患者阴阳失衡而不耐止亦不耐补。因此，对于此类情况，不应急于止血或补阴血，应先补阳固脱，调和阴阳，再滋养阴血。《景岳全书·阴阳篇》曰：“阴根于阳，阳根于阴，凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳”，以期“阴平阳秘”。予桂枝加龙骨牡蛎汤原方，重用龙骨、牡蛎，调和阴阳，然后再予归脾汤等补益气血之剂，注意固护调理之法。

临床中所遇到的疾病虽然各不相同，但不同的疾病可以出现相同的病理过程，即病机相同，只要能够从不同的症候群中找出共同点，把握住疾病发生发展的本质，就可以做到“异病同治”，这也是“治病求本”的方法[15-16]。女子一生以血为用、以血为本，精血同源，故临床诊治妇科血证应从“失精家”病机入手，根据失血之早期、中期、晚期的气血虚损特点进行分层论治，予桂枝加龙骨牡蛎汤灵活加减，调和阴阳、潜镇固涩，以取异病同治之功。但需注意的是，对于单纯阳盛或阴虚热象偏颇者，非所宜也，遣方用药时需详查舌脉，辨证准确，亦不可误投实证或热证。