基于后付制下医院医保的精细化管理探讨

●臧 娜

目前我国医保付费方式主要分为两大类：后付费和预付费。后付费即在医疗服务结束后，根据患者实际得到的服务进行付费。这种付费制度的优点是：医疗机构的收入与服务量相关，患者能够得到想要的诊疗。医务人员工作积极性高，有自主行医权，利于新技术的应用。有利就有弊，弊端是后付制医疗服务项目繁多，价格难以确定；医疗行为难以约束，容易出现过度医疗；医院倾向于引进先进设备、使用高价药品，医疗费用难以控制。

在医疗机构运行中，医保基金有限，医疗机构应本着精准、合理、高效、优化的治疗方案维护医保基金的安全。因此，我们必须重视医保运行在医院的精细化管理，加强管理和约束才能应对如此复杂的医疗环境，在规范医疗市场的同时也防止在有限的医保总额控制下，医疗机构成为政策控制下的买单者。

一、医院医保科管理方面

1.加强医保政策的宣讲：通过院内网络、微信群、现场指导等方式强化医保政策的宣传。

2.人员核查：杜绝冒名顶替，对实查出茂名顶替的科室进行考核和处罚。

3.针对性地开展科室座谈：特殊科室，特色科室，新技术新项目方面的开发申请。

4.信息总结，预警监管：通过信息化总结各个科室的耗占比，药占比和报免比；对全院进行药品，、耗材及特殊项目的总结进行预警监管。

5.评估稽查拒付情况：对不合理扣款按项目分析，按科室分析，按专业分析，进行月评、季度评和年度点评，分析原因及时纠正。

6. 医保科室审核人员分科室进行病例及费用审核：从病种，限制用药，检查、治疗等方面。做到及时、细致的结账前审核。审核人员进行业务学习、政策学习，分片分科，层层督导，使监管范围缩小化精细化。

7.对检验科、功能科、放射科的套餐、耗材及新项目的维护是否合理的审核，严禁为了多收费将各项组套做大，将不符合组套名称的项目维护到组套中套取医保费用。

二、医生怎么做

1.医生应熟悉基本医疗保险政策规定，熟悉三目录使用原则，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

2. 严格遵守首诊负责制，认真核对参保人员相关信息资料，防止冒名就医、住院等现象。杜绝冒名顶替，对每一个参保住院患者进行智能化人脸识别筛查，筛查出的可疑人员进行核查。对外伤人员仔细询问及了解是否属于不予支付的受伤原因，做到有效遏制第三方责任的骗保行为。

3.严格掌握住院标准。对可以门诊治疗门诊检查的人员及以体检为目的的人员收治住院为不符合住院标准。

4.病历记录要及时、准确、完整、清楚。各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目都要在医嘱中进行真实、详细、完整的记录，各项检查化验报告单收载齐全。

5. 医疗服务项目和医用材料的应用，应符合临床诊疗规范;在保证医疗质量的前提下，应选择价格适中的医疗服务项目和医用材料。

6.坚持因病施治的原则，坚持“四合理”原则即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量。严格杜绝小病大治，大病狂治。

（1）合理检查：检查要与所患疾病相关，杜绝重复检查、加大检查范围、过度检查。

（2）合理用药：实施临床药学协助监督及参与用药指导的方式，保证用药合理性，对超说明书使用、超限制条件使用进行管控。

（3）合理治疗：治疗方案要合理，对症治疗，尤其对理疗项目适应症及理疗时间进行合理化安排，防止以养代治的方法加长住院天数。

（4）合理收费：了解物价手册收费指南，对不确定或者不符合收费指南的项目要及时和物价科进行沟通确保收费无误，不可乱收费、私设项目或串项收费。

总之，在付费制度的控制下，医保、医院和患者三者中间如何协调发展是现在的医疗机构面临的主要课题，医院严格控费，患者及舆论的导向便由“看病贵”转为“开药受限，看病受限”，医院的发展需要和业务收入挂钩，实行多劳多得的奖励制度。但是医保的付款方式又造成了多劳也许多扣的局面，作为医院管理，既要保护一线工作的积极性，又要防止浪费卫生资源的情况是考验每个医院管理者的智慧。